2009年5月25日

DRGs:这么多年过去了,仍然令人沮丧
朱迪·斯特金,CCS
郑重声明
第二十一卷第十一页

支付系统自成立以来经历了许多变化,在整个医院的许多层面上仍然是一个挑战。

大多数参与编码和计费的人至少对今天用于支付住院病人住院费用的诊断相关组(DRG)系统有一些模糊的了解。如果没有,历史细节很容易获得。简而言之,在回顾了耶鲁大学的一项数据实验后,1983年,联邦医疗保险在为其成员处理医院付款的方式上做出了重大而深远的改变。

在此之前,医院向医疗保险提交账单,然后基本上只是按服务收费的方式向医院支付费用。你提供医疗服务,我们付钱给你。这似乎既直接又简单,如果所有的竞争环境都是平等的。然而,有大量的限定条件:如果所有的医院收费相同,不为没有提供的服务收费,只提供医学上必要的服务,不收治病情不严重到需要住院的人,一旦病情稳定到不需要住院治疗就出院,如果医疗保险有足够的钱来支付这一切……

从理论上讲,drg解决了很多这样的问题。对过去的索赔数据进行了分析,并对患者护理类型进行了分组。包括考虑诊断和程序,入院的原因,和共存的条件。在某些情况下,年龄、性别和出院处置也是决定最终DRG的因素。一旦选择了最常见的护理包组,就会给每一组附加一个数字权重,然后在该权重上附加一个美元金额,作为乘数,以便计算支付给每家医院的费用。所有医疗保险drg的权重保持不变,但金额因城市与农村、当地工资指数、教学状况等问题而异。

这种整体支付方法的预期效果是停止对医院的奖励,这些医院接受了所有人的所有服务,疯狂地收费,把病人留得太久,并提供不必要的服务,以尽可能多地收费和获得报酬。尽管这是旧系统如何运作的一个夸张的例子,但它说明了支付方式的变化如何影响行为的变化。在新的系统中,医院将对所有因充血性心力衰竭入院的病人获得相同的报酬,而不管医院在他们的护理上花了多少钱,也不管他们在床上呆了多久。

为了在按drg一次性支付的世界中获利,医疗机构的动机是及时完成所有的检测和治疗,让病人在尽可能短的时间内稳定下来并准备出院,避免不必要的检测或服务,并适当地照顾更多的病人,而不是简单地保持床位满并永远支付医疗保险费用——实际上没有人会这样做。最终,DRGs被修改为涵盖新生儿、产妇、儿科和其他非医疗保险患者类型,并被全国多个第三方支付者采用。

文档
25年多过去了,医院仍然通过DRG方法处理很大比例的住院病人索赔。增加了更多的drg;严重程度已被修改;患者年龄的影响已经减少,但二次诊断可以赚钱。

如果用一个词来最好地描述如何改善医生的文件,重点是实现最适当的DRG支付,那就是“特异性”。随着数据分析揭示了信息与患者护理成本之间关系的新细节,每年的变化具体是什么?有一年,每个人都提醒他们的医生要明确病人的糖尿病是否是胰岛素依赖的,是否有任何影响,如糖尿病神经病变。然后,他们关心糖尿病是否得到控制。现在,我们想知道它是1型还是2型以及它在入院时是否受到控制。诊断记录为急性,慢性,或未指定为任何一个可以有三个极端不同的支付水平。因此,即使是特异性也是一个移动的目标。

因为所有的drg都主要基于医生的记录,所以在病人护理的前端获得完整的信息在财务上是至关重要的。已作出巨大努力,以确保图表文件充分利用任何一年的DRGs工作方式。甚至还成立了一个新的行业组织,由经过认证的国家专业成员组成,以支持这一需求。因为医生花费他们的工作时间试图治愈,他们很幸运,当他们可以依靠外部援助的术语细节和相关的账单问题。

随着联邦政府为采用电子病历(emr)的医疗机构提供资金支持,现在有可能开发数字提示工具来帮助医生了解账单术语,即使他们正在为病人做初步的图表。多亏了DRGs,随着病人护理变得越来越复杂,医药行业也变得越来越复杂。

编码
一旦医生关闭了病人的表格,无论是物理的还是数字的,它就完成了,可以编码了,对吗?不完全是。编码员的职责不仅是确保所有诊断和程序都按照文档进行编码,还要确保文档中不存在可能导致不理想的DRG支付的漏洞。似乎对有哪些内容进行编码还不够困难,除非对图表中没有的内容进行评估,并且即使在患者出院后,医生也要对图表中的特异性进行询问,否则编码是不完整的。

在国家DRG支付开始之初——以及之后的许多年里——即使是优秀的编码人员也没有花太多时间研究DRG,无论是对个体患者还是对总体方法。如果图表编码正确,那么DRG就会被正确分配,编码人员就可以把宝贵的时间花在下一个病人身上。除非有多种入院原因或最终DRG没有并发症或合并症(CC),否则编码员很少会粗略地看一下每个病例的DRG分配情况。

计费
一旦案例被编码并发送给账单,仍然存在风险和变量。虽然看起来很明显,编码的DRG就是账单上的DRG,但这可能不是真的。在旧的纸质世界里,编码将把编码的证明传递给账单部门,在那里,索赔将被打印出来,并直接邮寄给第三方付款人或患者。除了印刷错误外,索赔要求与编码列表及其指定的DRG相匹配。

然而,今天,考虑从编码到发送索赔的所有途径中的许多数字接口。这对于纠正索赔传输至关重要,因为编码部门通常会使用一个特定的系统,而该系统又将与主要的医院信息系统接口。接收系统将接受编码,但不接受编码软件计算的DRG——它可以自己计算,并根据付款人合同添加内部财务预期。如果这两个系统没有在完全相同的时间更新(例如,每年10月1日更新新代码和drg),就可能出现重大差异。如果一些付费玩家更新了,而另一些没有更新(这是可能发生的),那么有些drg会匹配,有些则不会。

如果一家机构使用额外的软件来检查付款人合同的编辑和覆盖范围,即所谓的索赔清洗器,那么现在就有了一个额外的领域,代码可能会“丢失”,并可能影响已计费的DRG。加上为医疗保险和医疗补助等主要支付者处理索赔的财政中介机构使用的软件,并了解他们在内部计算自己的DRG时也只使用提交的代码。显然,信任是一个基于经验的问题——对于设施的另一个结果是,在他们和付款人之间的所有这些数字转换中,有很多机会丢失编码的DRG。

付款
即使医生提供了优秀的文档,熟练的编码人员正确地优化了DRG,并且所有的数字计费接口都已经对齐,允许原始DRG不加修改地传递给付款人,但要收到预期的付款,仍然存在更多障碍。

医疗保险至少知道它自己的规则,并且通常试图遵循这些规则。不幸的是,医疗补助计划在国家监管下有许多支付手段。有些医院会收到一份福利解释,其中的付款似乎与你所支付的DRG相同。但是,您所在的州可能会采用许多创造性的方法来避免实际偿还每个案例中“认可的”DRG的预期金额。

对于新的医疗保险严重DRG (MS-DRG)系统,医疗补助可能会继续为许多对/三组DRG支付相同的费用,无论是否存在CCs和主要CCs。一个借口是缺乏各州的数据,如果这些新分割集在旧系统中没有被分割,那么就无法为它们分配一个金额,尽管联邦医疗保险似乎能够很容易地做到这一点。有人会认为,医疗补助计划可以问问他们在医疗保险和医疗补助服务中心的堂兄弟,他们是如何想出这个办法的,然后模仿这个方法。

另一种创造性的方法是根据《税收公平与财政责任法案》(TEFRA,根据医疗机构的年度成本报告计算每例成本)向一些医院支付费用,而不是像对其他医院那样按DRG支付。如果医院财务数据专家面临挑战,尝试基于DRG和TEFRA支付系统预测预期收益或损失将不得不接近列表的顶部。

即使第三方付款人一开始支付了正确的金额,后来也可能会因为“drg的使用审查”(可能是医院最不喜欢的矛盾修饰法)而改变主意。其使用审查授权护士可能会拒绝支付正确的DRG,无论组织尝试了多少次上诉。

蓝十字和其他支付方经常签订合同,继续使用过时的石斑鱼,因此无视每年的系统修改,这些修改是为了在医疗保健实践和成本不断发展的情况下保持适当的支付。虽然医院花费了宝贵的时间来确保他们的医生彻底记录,编码人员正确分配新的ms -DRG,但一组新的DRG付款仍然可能被合并到该付款人使用的旧DRG中。不幸的是,对于医疗保健机构来说,他们不仅得到的报酬更少,而且还花了更多的钱来收取他们得到的补偿。

报告
让我们考虑每家医院如何在内部和外部报告其数据。医疗保险在Medpar系统中维护其索赔数据,大学医疗中心可以通过广泛的大学健康系统联盟数据报告共享信息。通常,这些国家数据集市通过最新可用的DRG方法管理信息。然而,主要由其他方法支付的机构可能不了解其DRGs对报告的影响。

医疗收入解决方案(Medical Revenue Solutions)专门从事编码和报销,包括医疗保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)、管理式医疗计划(Managed Care Plans)、商业保险和工人赔偿,该公司CPC- h的Sandra Soerries表示,如果主要由DRG支付的机构忽视购买和维护年度石斑鱼更新,则会产生更大的影响。

由于提交的代码可以由医疗保险和医疗补助自己的内部DRG grouper处理,因此设施仍然可以收到正确的报销。然而,Soerries说,这些医院需要意识到,即使错误地报告了他们的DRGs,也会带来负面的财务潜力。drg决定案例组合,进而提供内部预算和业务计划决策。历史DRG的外部报告可能不会被认为是基于过时的石斑鱼,因为大多数DRG数字仍然存在-它们只是被重新命名并重新分类到其他身体系统。因此,财务预期以及疾病的严重程度和死亡风险因素是有偏差的,随后的全球支付决定可能不匹配,这是报告过时的DRG信息的另一个后果。

风险与回报
DRG错误的风险存在于从患者入院到付费账户的许多步骤中。报告不准确的后果可能会损害医院多年的财务状况。审慎的收入周期监测过程应包括定期审查样本案例,以确保每个相关系统和实体的完整性。

在审查不正确的DRG支付时,申诉管理人员必须考虑到这些危险区域。索赔书上的代码与原始证明上的代码相符吗?付款人是否使用旧的石斑鱼,需要及时翻译新代码以正确处理其索赔?每个付款人的付款表是否正确加载到医院计费软件中,以便它告诉你的期望是你应该真正期望的?

维护平滑的系统接口,正确处理数据可以帮助确保财务成功,并将相关的财务风险降至最低。DRG支付方法的复杂性,从一开始到现在的运作方式,都急剧增加。同样,医生和许多辅助医疗专业人员之间需要的团队合作也变得更加复杂。

那些参与drg的人可能会明智地听取这样的建议:要控制你的业务,你必须首先了解你的业务。通过管理这种国家支付方法的许多方面,医疗保健组织可以朝着在当今经济不确定性中保持可行性迈出一大步。

Judy Sturgeon, CCS,休斯顿哈里斯县医院区临床编码/报销合规经理,也是beplay最新备用网站郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术,但她已经在医院编码和合规工作了21年。beplay最新备用网站