2010年5月24日
关键任务:ICU的远程医疗
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第二十二卷第十期，第20页
在这个最关键的单位，远程护理的效果如何?最近的一项研究产生了有趣的结果，而马萨诸塞州的一家儿童医院报告了其儿科项目的早期成功。
一位年轻的外科病人的呼吸管刚刚被拔掉，由于担心他呼吸困难，波士顿麻省总医院儿童重症监护病房(PICU)的夜班医生给值班主治医生菲比·耶格(Phoebe Yager)打了个电话。
但那不是一个普通的电话。这是一个有视频功能的“从家到医院”的电话，让Yager与小组一起对病人进行评估，确定他的呼吸与当天早些时候相比确实有所改善，甚至让男孩的母亲确信他确实在改善——所有这些都没有浪费宝贵的通勤时间来亲自评估情况。
“当天早些时候，夜班小组里没有人见过他，所以他们无法判断这是否有显著差异，”耶格回忆说。“我们一起看了病人，讨论了发生了什么，我能够保证(他的呼吸)实际上比当天早些时候有所改善，所以团队被劝阻不要更换呼吸管。这是件大事。“我能够收集团队所有成员的意见，减轻母亲的恐惧，并向她保证24小时内会有持续的护理。”
2009年，MassGen推出了互联儿科重症护理项目，这标志着该系统的远程医疗项目得到了显著加强，该项目已经实施了十多年。最初的倡议是作为一个电话连接开始的，它允许MassGen的专家与两家附属社区医院的主治医生进行磋商，以便在将患者转移到主要医院之前稳定重症监护病房的患者。
1998年，该项目增加了视频功能，允许医生充当“监控患者的另一双眼睛”，MassGen儿科重症监护医学主任纳坦·诺维茨基医学博士说。此后不久，卫生系统成为第一个跨越州界的系统，它与波多黎各的一家医院建立了一个基于视频的远程医疗项目。
互联儿科重症监护项目更进一步，在PICU的临床工作人员和家里的主治医生之间提供视频连接。在该装置中，视频系统连接到一个机器人上，可以从一个床边滚动到另一个床边。主治医生可以在床边，尽管是虚拟的，检查病人并直接与多学科团队沟通。
主治医生可以在家里控制机器人，包括放大或缩小，甚至查看监视器。特殊的摄像头和瞄准镜也可以安装在机器人上，以便进行更近距离的检查。
“它帮助我指导病人的管理，或者根据我看到的情况，我可以决定是否进来，”Yager说，并补充说，在过去，“如果我接到一个关于紧急情况的电话，我会说‘我来了’。”“在开车去医院的路上，我试着想象如果不能立即提供帮助会发生什么。现在，家庭医生可以稳定危急情况，然后以更平和的方式开车。这对员工和病人都有好处。”
Yager引用了一名年轻女孩的案例，她在夜间因呼吸困难而入院。通过视频连接，Yager能够确定患者即将呼吸衰竭，然后指导现场团队在前往医院之前插入呼吸管。
“毫无疑问，她需要一个呼吸管，她等不及了，”Yager说。“我呆在家里，通过远程医疗稳定病人的病情，比跳上车开车去更有影响力。当我走到病床边时，我不再是一个新手，然后说‘告诉我发生了什么事’。”
不同的结果
虽然现在要从MassGen的PICU远程医疗项目中得出可衡量的结果还为时过早，但坊间的结果表明，沟通得到了显著改善。
“这是不言而喻的，因为如果不这样的话，就会是一个主治医生和家里的人谈话。现在每个人都在参与交流，”诺维斯基说。“到目前为止，我们听到的反应是，这是一个非常好的系统，可以加强沟通，提高护理质量，但我们需要用更客观的措施来证明这一点。”
为此，诺维斯基和他的团队正在设计一项长期、大规模的研究，以评估远程医疗项目带来的任何收益或改进。一旦完成，这一发现将成为围绕远程医疗在ICU环境中功效的相当有限的科学研究的一个受欢迎的补充。
最近，位于休斯顿的德克萨斯大学健康科学中心(UT Health)发表了一项研究结果，该研究测量了icu中远程患者监测对患者预后的影响。研究人员分析了美国主要卫生系统实施ICU远程医疗计划之前的2000多名患者的记录，以及实施后的2100多名患者的记录。
这项名为“远程医疗协会对重症监护患者的死亡率、并发症和住院时间进行远程监测”的研究涉及5家医院的6个icu。它出现在2009年12月的《美国医学协会杂志》上，并得到了医疗保健研究和质量机构、国家研究资源中心和德克萨斯大学健康临床和转化科学中心的支持。
研究人员发现，在死亡率、八种并发症的发生频率或患者提前离开ICU的能力方面，总体上没有明显的变化。他们确实发现，在所有被研究的重症监护室中，重症患者的存活率都有所提高。这些发现与2004年的一项研究结果相反，该研究表明，在实施远程医疗计划后，一家大型三级医疗机构的两名成人重症监护病房的死亡率和平均住院时间有所下降。
“我有点惊讶，”埃里克·托马斯承认，医学博士，公共卫生硕士，该研究的主要作者和休斯顿UT健康医学院的医学教授。“我怀疑我们会发现像第一项研究那样大的影响。不过，我觉得会有办法的。”
所研究的系统包括一个位于卫生系统行政办公室的远程办公室，与所有医院分开。它配备了视听监控设备，并配备了两名重症监护员，每人与两名护士和一名技术人员一起监测ICU病床。计算机工作站提供实时生命体征的图形趋势，与患者房间的视听连接，关于患者状态异常的早期预警信号，以及访问成像研究和药物管理记录。
Thomas和他的同事指出了他们认为影响ICU远程医疗项目有效性的三个因素:
•远程重症监护医生如何使用该程序来改变被监测单位的护理;
•被监测单位的医生接受;和
•远程医疗项目和监测单位信息系统的整合。
例如，在这项研究中，大多数在监护病房照顾病人的医生保留了对影响病人的决定的控制权，但确实赋予了远程监护人员在危及生命的情况下进行干预的权力。进度记录从被监测单位传真到远程医疗计划，而远程医疗订单则输入计算机工作站并在被监测单位中打印。
托马斯指出:“总的来说，在某些地方，远程医疗技术并没有很好地与电子病历相结合。”“这是个别ICU需要考虑的另一个问题:(远程医疗)是否会与当前的记录系统集成，或者是否需要额外的工作，甚至是像打印或传真这样简单的事情?”这是一个严重的问题。护士和医生没有多余的时间，尤其是在对其价值持怀疑态度的情况下。”
托马斯说，远程医疗的广泛定义——可能意味着从电话咨询和视频会议到实时生命体征监测和床边视听连接——加上其相对年轻，也可能是研究结果不同的原因。因此，考虑为其icu提供远程医疗项目的医院应该根据其各自的优点评估每项研究。他说:“正如他们不应该看到第一项研究就说它很好一样，他们也不应该看到这项研究就说它不好。”“这是一个复杂的问题。根据设施和技术的不同，它仍然非常不稳定。”
托马斯指出，远程医疗可能不是解决特定ICU内特定问题的最佳方法，特别是当考虑到技术成本时。例如，他说，研究表明，使用检查清单可以预防导管相关感染和呼吸机相关肺炎，这是一种比实施远程医疗成本低得多的解决方案。
目前还没有经过验证的流程来确定何时以及是否远程医疗是特定医院或ICU的最佳选择。相反，托马斯建议医疗机构考虑病人病情的严重程度以及提供的护理质量。
他说:“你必须广泛地考虑提高重症监护病房质量的努力，而不是自动采用最昂贵的技术。”“还有其他方法可以提高质量。有些要便宜得多，而且有充分的证据支持它们。我鼓励人们考虑他们的其他选择，以及他们可以做的所有事情来提高ICU的护理质量。这只是其中之一。”
远程医疗的未来
尽管德克萨斯大学的研究发现远程医疗并没有对结果产生重大影响，但人们预计这一概念将继续受到欢迎。事实上，一些人认为这项研究的发现证明了远程医疗的真正价值。
“远程医疗的真正价值在于，结果是一样的，但医院能够更有效地利用他们的资源，并可能保持他们的ICU开放，并提供全面的医生覆盖。西北地区远程医疗资源中心是由阿拉斯加、夏威夷、爱达荷、蒙大拿、俄勒冈、犹他、华盛顿、怀俄明和美国附属太平洋岛屿的33个经验丰富的远程医疗网络组成的联合体，它作为信息代理并共享资源以开发新项目。
“另一个需要考虑的重要因素是远程医疗项目对护理人员的影响。重症监护室的护士是否更少沮丧和压力，更有效，更有生产力，在医院里，他们可以使用远程医疗访问医生?对一些管理人员来说，这可能是他们投资的真正回报。”
事实上，对于许多设施来说，更有效地利用资源是部署远程医疗计划的主要考虑因素。根据重症医学学会(Society of Critical Care Medicine)的数据，10%至20%的医院床位用于重症监护，占医院急诊总成本的30%。人口老龄化和日益复杂的疾病，加上重症监护医生和护士的日益短缺，预计将推动这些成本进一步上升，同时使icu人员保持在适当水平更加困难。
蒂尔斯特说，这些趋势结合在一起，推动了小型医院和农村医院的采用，“但也推动了任何可能无法获得当地所需专家的医院的采用。”“另一方面，较大的区域性医院帮助较小的医院和农村医院，为其专科医生提供便利。需要接触特定专家的城市和郊区医院也使用远程医疗。这是一种减少患者和/或医生旅行时间的工具，真正有效地利用了医生的时间，在某些情况下，它可以更快地将患者送到所需的专家面前。”
Thielst指出了西北地区远程医疗资源中心成员如何利用技术来解决专家短缺的几个例子，包括使用远程医疗对新生儿重症监护病房婴儿进行视网膜病变或早产检查，以及与儿科重症医师进行紧急儿科会诊。
然而，阻碍远程医疗充分发挥其潜力的障碍仍然存在。这些包括报销、跨州许可和特权。
“我的感觉是，考虑到最近的医疗改革立法和联邦通信委员会(FCC)新的宽带计划，我们可能会在这一领域看到一些改善。我认为，一旦解决了报销问题，我们还将看到远程医疗扩展到郊区和城市地区，”Thielst说。“我认为，在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)解决报销、特权和资格认证问题后，我们将看到一些增长。预期的医生短缺、人口老龄化、以保持病人健康为重点的捆绑支付，以及减少支付，都将促使医院和医生寻找更有效的方式提供护理。远程医疗并不是对所有病人都适用的解决方案，但对一些人来说同样有效。”
——伊丽莎白·s·鲁普来自佛罗里达州坦帕市。专门从事医疗保健和HIT的自由撰稿人。
