2011年5月23日

保存叙事
作者:Kathy Nicholls, CMT, AHDI-F
郑重声明
第二十三卷第十期第八页

最近，一些领先的医疗保健组织通过HITECH法案获得了奖励。通过达到第一阶段有意义的使用标准，他们获得了联邦政府在未来10年内奖励270亿美元的计划，以成功采用电子病历。

最初，满足有意义使用标准的驱动力似乎与医学转录没有什么关系。几乎每个医生都不记录生命体征和药物吗?但请仔细阅读这些标准。(点击此处查看图表:http://healthit.hhs.gov/portal/server.pt/document/876940/meaningful_use_matrix_07162009_pdf)从医学转录员的角度来看，关键词是“结构化数据”，即被分解成离散的、可搜索的元素的信息。

已经在编辑通过语音识别引擎处理的文档的医疗转录员(MTs)如何创建结构化数据?它如何影响他们的工作流程?或者这是否意味着自由形式的听写和抄写的终结?

一些医生反对在医疗记录中消除自由格式文本的想法。他们声称，一个点击式系统——或者一个仅以数据元素为特征的系统——并不能讲述病人的全部故事。其他医生评论说，有意义使用标准清单上的项目不是他们办公室通常收集的典型信息类型。例如，眼科医生给病人测量身高和体重的次数是多少?

这对医学转录行业意味着什么?数据元素必须被识别和标记，点击式系统会自动完成这些工作。这些信息也可以由计算机或编辑进行分析和标记。自然语言处理，无论是在前端还是后端，都可以在整个文档中标记数据。

影响病人护理
医生们指出，电子病历对病历中可包含的叙述数量设置了限制，有些系统最高可达1000个字符。在一篇《纽约时报》Danielle Ofri医学博士记录了她试图在这些限制下捕捉病人故事的挫败感。“最重要的是，电子病历影响了我们的思维方式，”她写道。“该系统鼓励碎片化的记录，将患者病情的不同方面隐藏在互不相关的领域，因此要对患者进行全面综合就困难得多。”

这些担忧导致转录行业的许多人大声疾呼。医疗保健文件完整性协会(AHDI)在其对有意义使用标准的评论中指出，采用叙述方法的理由如下:
•美国医疗保健系统每年产生12亿份临床记录。

•60%的临床记录是通过口述叙述记录的。

•没有任何记录方法能比叙事捕捉更好地保存信息丰富、复杂的患者故事。

•叙述口述仍然是供应商首选的文档方法。

AHDI指出，如果没有叙述，病人的很多故事就会丢失，导致不完整的病史，并增加了不合格护理的可能性。

医疗文书
电子病历的广泛使用使医疗抄写员成为人们关注的焦点，因为当医生看到病人求助于其他人来完成任务时，他们对打字持怀疑态度。抄写员和医生一起进入检查室，实时记录检查过程。在许多情况下，抄写员不仅仅是在打勾;他们根据医生和他们自己的观察，在记录中创造一种叙述。

当许多抄写公司用医学生填补他们的劳动力时，有一个面向公众的培训项目，承诺教授在该领域取得成功所需的技能。正如一家公司的营销视频中所定义的那样，抄写员是“受过专业训练、成绩优异的医生助理，精通医疗文档。”

人们对一项培训计划表示担忧，该计划不需要以前的医学知识，而且只有六个月的时间。通常情况下，抄写员要做的不仅仅是打勾，六个月的时间似乎不足以让他们“精通医疗文件”。

一个解决方案
为了反映转录行业发生的变化，MxSecure已经开始为客户提供电子记录。通过客户反馈，首席执行官科林•克里斯蒂了解到，80%的医生更喜欢口授——“这是一个久经考验的解决方案，”他说——而点击式方法是患者互动的障碍。需要一种解决方案来帮助缓和向电子记录的过渡。

在集成语音识别技术的同时，MxSecure的系统在后端标记数据元素。然后将数据发送给可以验证报告并确认标签放置正确的MT。克里斯蒂说:“这利用了MT所拥有的知识来确保物体在它们应该在的地方。”

EHR供应商经常吹嘘通过消除转录可以实现节省，但这可能是以失去叙述为代价的。在点击式场景中，医疗保健专业人员冒着例行核对问题的风险，以便更及时地完成记录。最重要的是，这种系统通常没有转录员能够执行质量保证的安全网。

随着越来越多的医疗保健组织转向电子病历，解决文档质量问题势在必行。在技术上投入数百万美元的同时，仅仅依靠点击式系统来捕捉病人的故事是愚蠢的。转录员必须让人们知道，他们的技能为这一过程增加了价值，而且通过他们的工作，对病人的病史有了更清晰的了解。

- Kathy Nicholls, CMT, AHDI-F，是一名顾问，帮助客户解决HIPAA合规问题。beplay最新备用网站她是《Stedman的HIPAA隐私和安全规则指南并运营HIPAA4MT和MT Tools Online网站。