2012年5月21日
患者参与、互操作性对ACO的成功至关重要
作者:格雷格·哥特
郑重声明
第二十四卷第十期，第14页
赋予消费者权力和灵活的基础设施携手合作，创造更符合指导方针的环境。
医疗保险和医疗补助服务中心负责任的医疗机构(ACO)定义的最终规则在《美国医疗保险和医疗补助服务中心》中有189页联邦公报但任何医疗保健行业的资深人士都知道，这个概念非常简单，并且已经成为至少20年的目标。
现在的问题是，是否在金融、临床和技术领域有了足够的变化，使ACOs取得成功，而其他方法——如网络把关提供者和资本——实现具有成本效益的“负责任”医疗要么效果参半，要么惨败。
国际数据公司研究主管Cynthia Burghard认为，由于拥有丰富的技术资源，并且迫切需要避免在另一次合作和负责任的医疗尝试失败时产生严重的财务后果，现在正是开展ACOs的好时机。
“医疗膨胀的速度是完全不可持续的，”伯格哈德说，“因此，让它发挥作用更多的是财务现实，另一个驱动因素是技术。”在20世纪90年代早期，医生们没有关于病人的任何信息，没有真正的衡量标准，在一个人头化项目结束时，他们的承包健康计划做了一些含糊不清的事情，说:“你欠我们几千美元。”他说，双方没有交换任何信息，也没有为了实现俘虏目标而改变流程。这听起来是个不错的主意，但不存在使其成功的流程。”
“以前的努力完全是基于财政上的，”比尔·费拉，医学博士，安永健康咨询服务执行董事指出。“坦率地说，我认为这是因为你所能衡量的只是索赔和财务状况。如果这要起作用，必须有所不同的是临床数据的可用性，并能够实时跟踪这些数据，以确保真正遵循循证实践。”
至于ACO可能包含哪些技术组件，Burghard表示没有典型的配置。“不会有一个单一的人工智能平台，”她说，“从目前市场的反应来看，几乎每个细分市场都有产品，无论是大型IBM或甲骨文(oracle)类型的供应商，还是大型医疗保健企业供应商或分析供应商，还是提供服务的健康计划。在这一点上，有很多不同的模型正在被实验。这取决于你们的关系。例如，一家占主导地位的电子病历供应商可能会考虑增加护理管理模块，或者考虑如何将付款人数据纳入分析模块。”
在公共和私人交付/支付模式中推动ACOs与另外两个总体医疗保健任务非常吻合:满足联邦有意义使用要求和实施ICD-10。当组织开始满足有意义的使用需求时，根据定义，他们将加强组织间的沟通能力。随着ICD-10最终成为编码和索赔标准，支付者和提供者都发现，将ICD-9映射到ICD-10，并测试新代码与旧代码以实现收入中立，最好是在合作而不是孤立的气氛中实现。
“有意义的使用是进入结构化数据的好机会，”得梅因爱荷华州卫生系统副总裁兼首席信息官乔伊·格罗瑟说。“从长远来看，我们的护理人员，特别是护理教练或护理点医生，将能够访问所有这些信息，因为这些信息的结构使系统能够提醒他们注意人口健康状况的变化。”
扩大反馈循环
从改革初期到现在快进20年，发生了如此多的变化。联邦政府已经启动了电子病历所需的市场;即将采用的ICD-10将提供更详细的临床文件;国家卫生信息网络和区域卫生信息交换(HIEs)背后的努力似乎正在积聚动力。
然而，在这些因素中，有两个至关重要的未知因素可能会证实ACOs的最佳方案，也可能会使这一概念搁浅:HIEs将如何找到一种方法来证明未来投资的合理性?患者在ACOs的结构中扮演什么角色?
Ernst & Young健康咨询服务高级经理Scott Van Valkenburg医学博士说:“为了使ACO有效，你必须有一群被授权的患者，而做到这一点的最好方法之一就是为他们提供技术，以增强他们对自己健康的控制，他们对自己健康的了解，并在整个连续的护理过程中与他们的提供者沟通。”
Van Valkenburg说，这种技术的一个例子可能是具有多种功能的门户网站，例如生物识别监控接口和通信功能。
Fera说:“我们需要做得更好，让病人更容易保持他们的信息是最新的。”“我认为人们想要一种ATM式的心态，如果我们可以，我们可以解决许多需要发生的互操作性和协作努力。一个功能齐全、易于使用的个人健康记录将在许多方面解决许多互操作性问题——患者真正成为互操作性的载体，我认为这将是理想的。但我们必须在自动更新这些类型的应用程序方面做得更好，并提供适当的信息。”
在这一战略取得成果之前，有几个问题需要解决。Fera和John Cuddeback(医学博士兼医学博士，美国医疗集团协会Anceta数据驱动共享学习计划的医学信息学主管)都指出，医疗行业仍在努力为HIEs寻找可持续的商业案例，而向第三方phrr(如Google Health和Microsoft HealthVault)的发展也受到了不同的评价。
Cuddeback表示，整个行业都知道这些担忧。事实上，Farzad Mostashari医学博士是HIT的国家协调员，也是美国医疗集团协会最近年度会议的特约发言人，他直接谈到了这些问题。“他说，如果你考虑到在管理慢性病患者和有效管理转诊方面失败的成本，系统中有足够的钱来支付创建互操作性所需的基础设施，”Cuddeback说。“我认为，挑战在于开发一种基础设施，然后拥有一种持续的商业模式。这仍然是一个挑战，因为每个市场都不一样。”
覆盖人群vs.个人
更复杂的问题是，将覆盖人群的护理协调与临床医生记录中所有细微之处的个性化治疗方案相结合的目标之间可能存在潜在的不相容。为了解决这些问题，供应商和IT供应商必须开始创造性地思考。
Cuddeback说:“有意义的使用正在推动越来越多的数据以结构化的形式被捕获，而不是我们过去在临床叙述中看到的微妙而有意义的变化。”“你偶尔会看到医生哀叹临床叙述的好处已经过去，你措辞的方式有细微差别，但这并不符合一个决策算法，它可以让你提醒医生或护理人员病人需要什么，并确保这些步骤确实已经采取了。”
动态临床系统公司(Dynamic Clinical Systems)是一个综合患者报告结果平台的制造商，该公司总裁克里斯•韦斯(Chris Weiss)表示，该公司的开发人员已经能够对该平台进行编程，这样，80%的问题(否则可能会生成免费的文本答案)都可以转化为某种结构化的输入。他说，除了结构化数据更容易从一个系统集成到另一个系统之外，数据输入的形式因素也发挥了作用。例如，当数字内容服务平台首次推出时，患者使用平板设备，“我们不希望他们必须输入回复，”韦斯说。
促进实践到实践的数据传输对于满足ACO概念的期望至关重要。然而，遍历不同实践的范围是令人生畏的。Cuddeback指的是2009年发表在《科学》杂志上的一项研究内科学年鉴其中，作者发现，典型的初级保健医生需要与117个其他实践的229名其他医生协调护理。对于患有四种或四种以上慢性疾病的患者队列，需要在36个实践中86名医生之间协调护理。
Cuddeback说:“在一个典型的非常分散的医疗体系中，这不会凭空发生。”“连接电子病历是解决这一问题的必要但不充分的办法。”
格罗瑟说，医疗保健相关数据的其他来源，如药房购买和牙科护理记录，也可能是患者个人资料的重要组成部分。她指出，与患者的直接沟通，无论是通过上传数据的数字监控应用程序，还是通过调查和信息，都必须优先考虑。
格罗瑟说，在临床数据的正式定义之外，锻炼应用等平台可以考虑到患者的健康状况，而ACOs的设计本质上就是为了鼓励患者健康。例如，今年4月初，微软、洛杉矶市老龄部门、应用咨询公司Get Real Consulting和圣巴纳巴斯老年服务公司等宣布了一项合作计划，鼓励老年人使用微软的Kinect游戏技术，并将血压和血糖水平等重要指标记录到HealthVault中，从而活跃起来。
Grosser看到了应用程序开发人员将健康信息引入更广泛的临床记录的巨大潜力。她说:“虽然我们的医疗保健供应商很高兴有机会在我们面前照顾病人，但他们仍然受到一些限制，因为他们只看到存在于他们系统中的病人。”“如果我的人群中有我还没有见过的人，或者只是去了药店，或者有一个锻炼应用程序，没有做任何其他事情，我的HIT供应商就不会把他们藏在被子里。”所以，问题的一部分就变成了，那些帮助我照顾人群，帮助我找出风险最高的人群并从那里开始的人口健康供应商在哪里?”
她说，如何最好地接触到高危人群可能需要一些矛盾的推理。格罗瑟说:“30岁的病人因为不需要而从未寻求过医疗保健，这不是我花费80%精力的地方。但与此同时，我的30岁病人因为不需要而从未寻求过医疗保健，这可能是最容易开始参与健康方面活动的人。”
此外，那个健康的年轻病人也很可能是他们的高风险父母的渠道。格罗瑟说，例如，许多老年患者的子女将帮助发送自我管理的测试结果，如血压读数和血糖监测，并指出他们还将帮助回答患者调查问题和安排在线预约。她补充说:“照顾者可能会对病人进行一些教育，这对病人和孩子都有好处。”
有了这些全新的数据来源，医疗服务提供者应该能够满足病人对于他们需要什么样的护理的不同想法。例如，一个经常锻炼并且高密度脂蛋白和低密度脂蛋白胆固醇水平都很高的病人可能不愿意服用他汀类药物，而对于久坐不动的病人来说，他汀类药物可能是必需的。
Cuddeback说，有很多方法可以解决这些问题，他以弗吉尼亚州纽波特纽斯市的河滨卫生系统为例。
他指出:“他们不再仅仅根据标准阈值进行测量，比如糖尿病患者的糖化血红蛋白。”“他们还根据医生和病人共同设定的目标进行质量测量。”
为了实现这些量身定制的目标，河滨医院的电子病历需要定制化，但“这对患者按照要求去做的意愿产生了很大影响，因为他们是设定目标的一部分，而不是强加给他们的，”库德巴克说。“这是一个完美的例子，你希望医疗服务提供者能够对患者的整体健康承担更多的责任:既要有人口的观点，也要有个性化的观点，这对确保良好的结果很重要。”
Greg Goth是来自康涅狄格州奥克维尔的自由撰稿人，专注于技术和医疗政策问题。
