五月2019

图表难题:家庭健康机构面临文件障碍
罗伯·德鲁
郑重声明
第三十一卷第五页

几十年来，不完整和错误丛生的文件一直是家庭医疗保健提供者的一个无情的问题。缺乏准确和完整的文件是财政负担的来源，在某些情况下，这种负担实际上已导致各机构关门。

在21世纪初，许多机构转向电子病历，以帮助解决临床文件问题。虽然EMR技术已经发展，但不完整、不特定和错误丛生的文档仍然存在。调查员和医疗保险行政承包商(mac)都依赖于临床医生文件的质量来确定是否满足法规要求。大多数否认以及调查单位的引用都是文件不充分和不完整的直接结果。因此，家庭护理公司面临的主要财务问题可能与文件不足直接相关。

家庭健康环境中的大多数临床医生不了解不完整或不正确的文件的直接后果。虽然教育和培训似乎是一个简单的解决方案，但工作的要求和完成所需文件所需的时间是主要障碍。

家庭护理行政人员负责确保完成适当的文件。对护士、治疗师、社会工作者和家庭健康助理进行必要的文件技术培训，可以为机构节省数千美元(如果不是数百万美元的话)的索赔拒绝和调查制裁。

地平线上的变化
在接下来的9个月里，家庭健康行业将面临巨大的压力，为患者驱动的分组模型(PDGM)做好准备，该模型需要详细的文档来支持应用于索赔的ICD-10编码。

原发性和继发性ICD-10编码(合并症)的特异性将推动临床分组分配和合并症调整。OASIS-D文档将继续推动功能评分，使准确性变得至关重要。ICD-10编码的特殊性和文件的准确性所产生的财政影响怎么强调也不为过。

PDGM紧随另一个重大的行业变化而来:2018年联邦参与条件。家庭护理机构正面临着商业实践模式的转变，这与该行业以前所见过的都不一样，而文件是关注的中心。

虽然机构倾向于认为拒绝是他们的主要财务风险，但他们没有认识到，调查发现的不安全做法可能在更短的时间内造成更大的破坏性。例如，当检查员认为病人受到伤害或由于机构的做法而有潜在的伤害时，每天的经济制裁可以从17,443美元到20,521美元不等，而新规则大大增加了立即危险的可能性。

注意那些评论
虽然调查制裁可能产生严重的财务影响，但更常见的挑战在于医疗审查。

CGS，一个MAC，报告说四种最常见的索赔错误是糟糕的文件造成的。错误包括但不限于以下情况:

•没有认证医生的签名;
•医生会面记录不支持所有资格要素(面对面);
•临床医生填写的文件不符合医疗需要;和
•缺少或不完整的初始认证或重新认证。

面对面接触文档
面对面接触的文件是家庭护理患者资格要求的主要部分。根据至少一个MAC的调查，拒绝面对面接触在拒绝的原因中排名第二。事实上，在Palmetto所有的拒绝中，至少有21.4%的拒绝是不恰当记录的面对面接触。

当2011年首次设立时，面对面需要填写一份表格。然而，这一要求在2015年被取消，尽管许多机构和临床医生仍然认为它是有效的。因此，文件是通过与文件面对面的“形式”提交给mac的。不幸的是，对于这些机构来说，这些表格不足以批准索赔，导致了代价高昂的监督。

为了避免这种否认，必须有适当的医生就诊记录。一份由转诊医生提供的实际的医生进展记录，总结病人的问题、诊断和需要家庭护理机构干预的居家状态。就诊说明的日期必须在家庭保健开始前90天或开始后30天之间。

不幸的是，医生的病程记录往往是不完整的。在这些情况下，医疗保险和医疗补助服务中心允许代理机构提供额外的临床文件，以加强医生提供的不足信息。

来自机构的补充文件支持医生进度记录中缺少的面对面接触元素，必须纳入医疗记录。该文件必须由临床和医疗文件在医生的记录，以及在家庭护理临床记录证实。

可以考虑的面对面接触的额外文档示例是OASIS-D评估的全部或部分内容。这个综合评估工具，它是丰富的具体信息的个别病人，用于支持其他信息的叙述，由医生提供。

其他文件可能包括药物概况和治疗和/或社会工作者的评估。

面对面接触个案研究
该患者于8月12日因尿路感染(UTI)就诊。没有住院记录。9月15日，医生办公室将患者转介至该机构，初步诊断为冠状动脉疾病以及慢性肾病和糖尿病的合并症。在转诊中没有提到尿路感染，因为它已较早得到解决。

MAC提出了一项请求，要求进行一次护理。为了支持这一要求，提交了一份面对面交流表格。住院医师就诊/进展记录和出院总结缺失。表格显示转诊的原因是“呼吸困难和频繁跌倒”。病人在家的原因是“需要付出很大的努力才能离开家”。

尽管护理记录和治疗记录都有很好的记录，但整个护理过程，包括9次护理访问和19次治疗访问，都被拒绝了，因为面对面的记录不支持证明患者需要熟练服务和居家状态的要求。

这一要求在各级提出上诉，最终被行政法法官驳回。

医学的必要性
在调查和审计委员会的审计中，支持医疗需要的文件并不带有强制性行动的蓝图。换句话说，文档指南不是非黑即白的。检查结果必须记录在案，并针对每位患者进行个体化。文件应确定家庭护理是合理和必要的个别病人的情况，并按照普遍接受的标准提供。

评估结果应包括准确的OASIS-D数据收集，并支持个体患者的综合结果。一些电子病历为此类文档提供指导。然而，临床医生在决定如何描述病人目前的状况以及家庭护理如何帮助病人恢复到他或她以前的功能水平时必须有良好的判断力。剪切和粘贴文档是不可接受的。

每日的临床和进展记录也必须根据病人的情况个性化。电子病历的设计和目的是作为护理点文档。然而，在许多机构中，情况并非如此。工作人员继续在病人就诊期间“做笔记”，并在一天结束或晚些时候完成文件。

病人访问和实际记录时间之间的差距是一个值得关注的问题。研究表明，在一个小时内，人们会忘记从一次特定的会面中获得的50%的信息。24小时内，70%的信息丢失，一周后，这一比例上升到90%。

机构应关注工作人员不使用电子病历的即时护理选项，这种疏忽可能导致不具体、不完整和不一致的评估和文件。

医疗必需品案例研究
该患者入院并重新确诊为腰痛和多种模糊编码的合并症。提交的文件包括该事件的所有护理访问。

安排护理人员进行评估和指导。患者没有需要教学指导的新的或改变的药物-在以前的发作中有足够的时间进行指导。根据护士的记录，病人情况稳定。没有提到任何慢性疾病的恶化。在整个事件中没有住院或急诊室就诊。

病人的病情和所提供的熟练护理都不需要熟练的护理服务。由于文件不支持医学上合理和必要的服务，因此拒绝提供熟练护理和所有治疗。

采取行动
糟糕和不准确的文件可能会对机构的底线造成毁灭性的影响，要么是调查出错，要么是MAC多次否认。了解这些后果并主动解决潜在问题的机构将处于领先地位。

- Rob Drew是Gateway家庭健康编码与咨询公司的总裁兼首席执行官。