五月2018

审计小巷:帮助供应商应对审计的策略
乔纳森·法尔;查尔斯·科尔特斯，公共卫生硕士;还有佩德罗·奥利维拉
郑重声明
第30卷第5页

欺诈、滥用、升级、分拆和合规性已成为描述当今医疗保健提供者面临的挑战的流行词汇。beplay最新备用网站消除医疗保健欺诈和滥用已成为联邦政府以及医院和诊所的首要任务。随着政府调查的增加，每个供应商都感到了压力。

公司合规计划可以是确beplay最新备用网站保遵守法规并将欺诈风险降至最低的有效机制。事实上，编码遵从性计划应该是任何公司beplay最新备用网站计划的关键组成部分，补充公司遵从性，而不是与之冲突。

在制定编码合规计划时，领导者必须积极主动地发展beplay最新备用网站，而不是把它交给那些可能没有资格解决这个重要问题的人。

迈出第一步
从风险评估开始，该评估包括法规遵循计划中的规定，并指定评估暴露的薄弱领域。beplay最新备用网站这将确保对特别容易使组织处于危险中的功能和过程给予特别关注。

接下来，召集一个多学科团队来解决合规计划中需要与部门以外的实体合作的领域，包括政策和程序方面的专家，以解决医生文件或更新收费主beplay最新备用网站任。联邦政府建议在编码计划中包含必须解决的关键要素。

审核及监察
审计和监控是合规计划中最重要的组成部分，也可能是最复杂的。beplay最新备用网站此外，它们可能非常耗费资源。

以下是一些关于如何应对审计和自愿披露的建议，从中可以大致了解所需资源的范围:

•不要创建包含30个指标的计划。大多数组织都徒劳地尝试包含太多的指标，然后必须优先考虑这些指标。人手不足的组织只能触及表面。

•如果可能的话，检查竞争对手正在处理的问题，作为预测未来重点领域的一种方式。通常情况下，如果一个设施有问题，政府会仔细检查其他地区的设施是否存在同样的问题。

•牢记高级管理层的参考框架。当涉及到共享审计和监控的结果时，请考虑哪些业务风险将对底线和护理质量产生最大的影响。

•不要忘记客户服务。如果有人因为他或她没有得到的服务而收到账单，准备好解决这个问题。

•对问题进行补救工作，然后将问题纳入审计和监控流程。

•不要孤立一个问题区域——它很可能也会影响到工厂的其他区域。

一起工作
合规部门和审计部门的角色经常重叠。beplay最新备用网站审计员检查可能阻碍组织实现其战略和财务目标的风险，而合规官则关注合规和监管问题。beplay最新备用网站

当审计人员需要解决问题时，他们不应该单独行动;通过与最接近问题的人联合起来，他们可以更快地找到更好的解决方案。团队必须为所讨论的过程绘制流程图，以帮助成员理解彼此的角色，并创建清晰的层次结构定义。

将审核和监控计划限制在测试结果上是失去了机会。评估用于实现预期结果的控制，通常可以同时执行，将帮助团队关注测试结果，并确定解决问题所需的纠正措施。

可以理解的是，这涉及到监控和审计功能的数据。访问这类数据通常意味着与信息服务部门的某个人结对。通过正确的访问，可以从系统中获得任何必要的报告，对其进行分解，并以各种方式对其进行分析。

Self-Auditing
当涉及到自愿披露时，自我审计至关重要。重点应放在预防和采用适当的方法，并辅以有助于在任何正式调查之前确定和详细说明披露情况的工具。此外，自我审计应该成为日常活动的一部分。

在医疗保险和医疗补助范围内，撰写自愿披露是一个敏感但关键的话题。如果后来通过政府调查发现了违反医疗欺诈和滥用法律的情况，可能会导致刑事责任。

与此同时，自愿披露是当今提供商面临的最具挑战性的问题之一，特别是考虑到法律要求何时披露犯罪或非法活动证据的不确定性。

因此，预防是必要的，以确保组织不违规。在这种情况下，就拥有适当的审计启用程序和工具而言，时间是至关重要的。有这么多需要监控和考虑的事情，很容易忽略甚至错误地识别这些事件。

识别、测量和监视
第一步是识别，这意味着应将自愿披露的战略视为风险管理问题。这并不意味着提供商应该立即进行自我审计，以检查过去索赔中的责任。相反，提供者应该在怀疑存在不法行为时使用它。例如，不能忽视不当的报销收据。

这使得持续进行自我审计变得非常重要。应制定一项协议，以确保在某一期间提交的所有索赔都是有效的，或者应存在有效的统计样本作为有效性的证明。

为了减轻审计工作，应清楚地确定、衡量和定期监测构成偿还程序的所有程序。这将有助于在撰写作为日常活动一部分的自愿披露时收集所需的信息。

这些要素应包括受影响的公司部门或分支机构的详细描述，以及所有医疗保健计划和提供者，包括任何政府承包商。

此外，事件的根本原因分析应该是明确的。这是一个风险管理问题;因此，它会影响健康、安全或护理质量的风险，必须加以量化和披露。

审计协议、工具和过程应使追溯问题成为可能，提供自我评估的详细年表，并确定所涉及的各方，包括被采访人员的名单。

如果采取任何纪律处分，也应丰富自愿披露的内容。

此外，如果发现潜在的违规行为，应立即进行纠正。在自愿调查之前，是否有能力查明违法行为并立即进行纠正，在解决刑事和民事处罚的罪责问题方面可以发挥重要作用。

自动化技术解决方案
如果可能的话，组织应该考虑使用自动化技术解决方案来帮助响应审计和监视遵从性。beplay最新备用网站例如，有一些可用的解决方案允许医院系统和集成交付网络检索、审查和比较整个企业的大量运营、临床和财务数据，而不管其规模、数据不兼容性或平台复杂性如何。使用可定制的、基于异常的触发器来识别偏离规范的情况，用户可以减少错误和拒绝，提高效率和生产力，满足遵从性需求，并确保财务可行性。beplay最新备用网站

通过独特的可操作分析，运营平台可以覆盖现有的交易和运营系统，作为一个永久性的、保护性的24/7审计和报告“保护伞”，使数据具有可比性，并使领导者能够采取行动并进行后续跟进。

这种解决方案应该能够执行以下任务:
•收集和分析数据;
•检测问题，定义差异，并触发警报;
•深入分析、指导和建议领导者需要做什么;
•提供集成的工作流程来组织解决问题的行动;和
•持续监控，确保采取纠正措施。

由于前期成本大幅降低，医疗保健组织可以设计快速干预措施来纠正低效率，包括影响底线的收入泄漏和违规行为。beplay最新备用网站

- Jonathan Farr是EFFY北美高级副总裁。

- Charles Cortez，公共卫生硕士，EFFY业务发展高级副总裁。

- Pedro Oliveira是EFFY的高级建筑师。