五月2017

审计巷:住院病人索赔的新防线
作者:金伯利·卡尔，RHIT, CCS, CDIP, CCDS，乔纳森·拉弗勒，BSN, RN, CCS
郑重声明
第二十九卷第五页

拒赔和拒赔给美国医院和卫生系统造成了相当大的财政负担。尽管有新的收入周期技术，但管理这些拒绝仍然是一项昂贵且耗时的工作。许多组织只是走开，选择不纠正、不重新提交或不上诉。结果呢?数以百万计的合法收入落入了医疗保险和第三方支付者的口袋。

当然，一个更明智的策略是首先通过增加批准的索赔比例来避免因住院索赔被拒绝而造成的损失。在人员、流程和技术上进行投资，以防止拒绝，远比花在管理拒绝上的钱有效得多。随着医院和卫生系统从拒绝管理转向拒绝预防，住院患者账单前审计已重新成为有效的报销保留策略。

但在ICD-10时代，账单前审计的效果如何?以前被认为是对排放而非最终账单(DNFB)的重大延迟，今天的账单前审计正在进入HIM和收入周期工作流程。事实上，主动审计已成为确保准确及时报销的重要做法。

一盎司的预防
确保在提交索赔之前纠正错误有许多优点，包括改进临床文档、编码特异性和法规遵从性。beplay最新备用网站实施账单前审计的组织减少了追溯性第三方审计的风险，并防止了潜在的超额付款。其他好处还包括:

确定文件和账单错误的根本原因;
•目标纠正措施;和
•识别潜在的费用不足。

实施账单前审计的传统障碍之一是延长DNFB，这可能会对现金流产生负面影响。尽管账单前审计可能会延迟索赔提交，但对意外遗漏的并发症或合并症(CC)或主要CC (MCC)的识别通常可以证明在组织的DNFB中增加几个小时的合理性。

对帐单前审计的另一个常见反对意见是增加人员编制。然而，即使雇用一两个额外的全职工作人员或招募顾问资源，在遵守和收入机会方面的节省通常也超过了这些个人或服务的成本。beplay最新备用网站

在当今报销减少和成本上升的环境中，账单前审计的好处往往值得潜在的风险——当HIM和收入周期专业人员采取积极措施确保积极的投资回报时更是如此。

有效的账单前审计的三个步骤
如果执行正确，账单前审计不会延迟DNFB，并且可以扩展到包括诊断相关组(DRG)和临床验证。以下三个步骤对于建立一个成功的账单前审计程序是至关重要的。

查明特定医疗保险严重程度(MS)-DRGs审查
仔细规划账单前审计流程。一个成功的住院索赔方案应该包括以下项目的审查:

•高风险MS-DRGs;
•入院时指标;
•疾病的严重程度;
•死亡风险;
•临床指标;
•放电处置;和
•未指定的代码。

主要问题是如何识别高风险的MS-DRGs，这些高风险的MS-DRGs通常属于以下一种或多种类别:高金额的MS-DRGs，只有一个CC/MCC或没有CC/MCC的MS-DRGs，低权重MS-DRGs的长期停留，高权重MS-DRGs的短期停留，编码/临床文件不匹配，死亡率病例，以及监察长办公室恢复审计承包商(RAC)黑名单上的诊断或程序。

持有索赔并进行审计
一旦确定了目标客户，确保高效的工作流程至关重要。应将确定的案例移到审核队列中，以促进审核过程。内部和外部开票前审核员确认是否存在适当的临床文件，评估临床文件的质量和内容，以支持指定的代码，并将指定的代码与最终代码的应用进行比较。

重要的是，所有的账单前审查包括更新的编码书，编码指南，编码诊所参考，和临床指标。这假设正在进行的审查和新指南的培训已经是组织拒绝预防最佳实践的一部分。

分析并交付结果
如果账单前审计没有发现任何问题，则应将索赔发送到账单处，以便根据系统工作流和自动化提交。然而，如果审核员不同意最初的编码分配，编码人员、临床文件编制人员和/或医师联络员之间必须立即建立对话，以考虑建议的修订。该小组将需要确定是否有必要向医生询问。一旦获得了任何额外的文件，最后的步骤是提交案件进行计费并根据需要进行教育。

定义你的投资回报
帐单前审计是组织对索赔拒绝和RAC审计的最佳防御。一种积极主动的方法，可以确保事先清理索赔，不仅可以降低风险，还可以促进准确的报销，降低成本，提高整体收入的完整性。

但是，要使帐单前审计得到最初的核准和持续的支持，必须取得积极的投资回报。第一步是量化目前因拒绝和拒绝索赔而损失的收入。有几个行业协议来确定和监控这个数量。RAC和其他审计审查的当前趋势表明，倾向于只审查一个CC或MCC的案例。计算这些排放的美元价值至关重要。减少追溯查询率是帐单前审计的另一个节省时间和成本的结果。

请记住，账单前审计不仅仅是验证MS-DRGs。他们还确保对每项索赔进行临床验证，以减少因医疗需要失败而收回报销的风险。一旦图表经过账单前审查，组织就会大大增加索赔被接受和支付的确定性。这是医院和卫生系统高管当然可以接受的保证。

- Kimberly Carr, RHIT, CCS, CDIP, CCDS，是HRS的临床文档总监，在那里她监督审计咨询服务，并为远程编码员和审核员提供教育和培训。

- Jonathan LaFleur, BSN, RN, CCS，是HRS的审核员，拥有超过16年的医疗保健经验，无论是在床边还是在HIM方面。