五月2017

CDS系统:常见故障，实用解决方案
朱利安·谢弗著
郑重声明
第29卷第5页

临床决策支持软件的力量是不可否认的，但用户必须认识到其潜在的缺陷。

临床决策支持(CDS)技术的首要目标是帮助决策制定，其目标很高——提高医疗保健质量、安全性，甚至效率。随着越来越多的医疗保健系统采用CDS系统，有必要研究该技术的潜在好处以及可能存在的缺点。

CDS系统的不足之处在哪里?更重要的是，卫生保健组织如何积极主动地管理这些问题，并在CDS陷阱发生之前预防它们?业内人士对他们认为与CDS使用相关的最常见问题提出了切实可行的策略和解决方案。

CDS好处多多
斯坦福儿童健康和露西尔·帕卡德儿童医院的首席医疗信息官Natalie Pageler医学博士说，CDS的首要任务是帮助临床医生在正确的时间为他们的病人做出正确的决定。她说:“CDS系统通过在临床医生工作流程中的正确点提供正确的信息来增强临床医生的知识和决策能力，从而帮助提高安全性、质量和效率。”她指出，更先进的CDS技术提供了更大的潜力。“通过帮助供应商处理来自许多不同来源的快速增长的数据，从基因测序数据到来自家庭监控设备的患者生成的健康数据，高级分析使临床决策支持工具更有价值。”

PatientKeeper首席医疗官Erin Jospe医学博士说:“无论重点是通过警报机制避免错误，还是在下单时提供针对具体情况的循证指南，最终目标都是提高患者接受的护理质量。”

“例如，经医生诊断患有慢性阻塞性肺病的患者可以通过提醒医生最新指南和/或提醒或主动确定患者是否已参加戒烟计划，从而得到CDS系统的‘协助’或支持，”医学博士、MBA、Femwell集团健康首席卫生保健和创新官、TopLine医学电视主持人Geeta Nayyar说。

medCPU负责产品运营的高级副总裁Steve Oden表示，CDS技术最重要的功能在于它能够将关键的患者数据转化为可操作的警报。“所有卫生保健机构的临床医生都日益被信息淹没，”他说，“因此，提取最相关和最具时效性的数据对于确保最佳结果至关重要。”

专门从事高级数据分析解决方案的SAS公司首席健康分析策略师Mark Wolff博士说，CDS技术完全可以帮助医疗保健组织有效地管理大量信息。“这些数据是向患者提供及时和适当护理的核心，但数字化数据的爆炸式增长基本上削弱了医院有效利用它们的能力。”

Wolff说，CDS系统在两个关键方面提供价值:创造更有效的工作流程，以及通过诊断、治疗和其他建议改善护理。他解释说:“高效和准确的数据工作流程减少了对纸质系统的需求，提高了信息交换的速度和准确性，从而有助于整个医院社区。”

“更多的‘智能’CDS系统不仅可以帮助临床医生诊断病人，还可以帮助他们提出适当的治疗建议，”Wolff继续说道。“这样的系统要么基于知识，将特定的临床规则编码到决策/推荐引擎中，要么使用机器学习和认知计算等计算技术来处理大量数据，以支持临床诊断和治疗决策。”

他指出，CDS技术可以提高患者安全性、护理质量和患者预后，同时减少工作量和成本。

风险和后果
像任何技术一样，cd也不是完美的。尽管CDS系统在斯坦福儿童健康中心发挥了无价的作用，但Pageler说，警报疲劳、自动化偏见或自满等意想不到的后果确实发生了。她补充说:“如果没有适当的维护和审查程序，临床决策支持也有可能过时或出现故障。”

奥登表示:“最大的风险之一是假设所有CDS系统都是一样的。”“2014年AHRQ(医疗保健研究和质量机构)的一项研究深入强调了一个主要挑战，即在多个平台上实施CDS工具，并考虑到技术系统和基础设施的差异。”

Wolff对此表示赞同，他指出互操作性和数据质量问题在CDS风险因素中排名很高。他说:“如果系统不能相互沟通，如果我们对数据的准确性和质量缺乏信心，那么患者就会面临巨大的风险。”

虽然医疗保健行业在数字化方面取得了巨大进展，但它仍然落后于其他行业——这是一个问题。Wolff说:“(CDS)的这种风险很大程度上源于临床信息技术基础设施缺乏复杂性和互操作性。”“虽然大多数行业已经采用并开发了高效的企业数据管理基础设施，但医疗保健行业在开发同等水平的IT复杂性和互操作性方面却落后了。电子病历系统不仅仅是纸质工作流程的数字化版本，整个行业仍在努力采用电子病历系统。在我看来，这表明该行业可能还需要一段时间才能迎头赶上。”

Nayyar认为，过度依赖CDS技术可能是危险的。她说:“CDS系统永远无法取代医生在评估病人时使用的思维过程和综合分析技能。”“一个放之四海而皆准的方案或系统通常不会起作用，也不能代替医生的评估。支持是很棒的，但替代或过度依赖可能会对患者安全和结果产生负面影响。”

cd生成的错误的后果各不相同，但它们的影响与它的任何潜在好处一样大。“故障可能导致各种各样的后果，从普通的烦恼到真正的伤害，”Jospe说。“因此，对CDS系统的维护和持续发展保持高度警惕是必要的。任何事件都可能对患者造成重大伤害，即使是最不值得注意的后果，也会削弱临床医生对CDS工具整体可靠性的信心。”

Wolff说，错误的后果是令人痛苦的，他警告说，糟糕的数据质量可能导致不合格和错误的决策，这反过来可能导致患者受伤或死亡。警觉性疲劳，即临床医生认为警告是假阳性的现象，可能会带来灾难性的后果。

“警报疲劳可以定义为当临床医生暴露于患者治疗中使用的关键临床设备发出的过多警报时，感觉过载，”沃尔夫说。“这种超负荷可能导致对警报脱敏和错过警报，这可能导致患者受伤和死亡。”

近年来，联合委员会和美国重症护理护士协会已经将警惕疲劳确定为一个主要的患者安全问题。沃尔夫说:“这些组织以及全球更多的组织已经通过多项研究和令人信服的经验证据意识到，警惕性疲劳是导致越来越多的病人受伤和死亡的直接原因。”

这就提出了临床医生和患者应该如何看待CDS的问题。Pageler说:“临床医生和患者必须认识到CDS是支持提供最高质量护理的另一种工具，并利用它来增强他们的决策，但不能取代批判性思维。”

常见问题和实用解决方案
为了找出CDS系统可能误入歧途的地方，哈佛医学院和布里格姆妇女医院的医学副教授亚当·赖特博士领导了布里格姆妇女医院对此事的调查。

研究结果发表在《科学》杂志上美国医学信息学协会杂志该研究最大的结论或许是，93%的受访首席医疗信息官表示，他们至少经历过一次CDS故障。此外，三分之二的人说他们每年至少遇到一次故障。

“(这项研究)实际上是从我自己的经历开始的，”赖特说。“我当时正在演示我们的电子病历和一些本应有效的临床决策支持——这是每个人在演示时都害怕的。经过调查，我们发现胺碘酮的基本药物代码发生了变化，但规则没有更新。”

研究小组惊讶地发现，CDS故障实际上很常见。赖特说:“在过去的文献中，这个问题只被描述过几次，我们认为这种情况很少见，因为我们在知识管理资源上投入了大量资金。”“我们没料到会出现这么多问题。但临床决策支持系统由于各种原因经常出现故障。”

医疗保健组织如何处理CDS故障，特别是在它们难以检测的情况下?专家建议采取以下行动:

实行定期监测和维护。奥登说，很难提出普遍的建议，特别是考虑到CDS可以应用于广泛的技术。然而，他表示，当CDS与多种技术集成时，故障往往不会被发现。

“在卫生保健环境中，CDS在变更管理、验证和操作监测实践方面经常被忽视，”Oden说。“找到一个由正确的技术基础设施支持的CDS工具，以便进行常规和易于重复的CDS验证，以及供应商支持或供应商提供的工具，允许对警报进行操作CDS监控，这是防止常见类型的CDS故障的最佳方法之一。”

Jospe说:“CDS工具的很大好处在于消除了人为错误。“但我认为我们低估了人类维护CDS工具的努力。我们建立的规则引擎需要不断地重新检查，组织必须为看似不相关的变化的下游影响做好计划，例如[Wright的研究]中提到的药物字典更改或系统升级。

“高质量的卫生保健服务取决于整个护理团队的共同努力，”她继续说。“我们需要记住，我们的计算机工作流程是相互交织、相互依存的。各部分之间的沟通是关键。”

投资于健全的CDS计划和项目。Jospe认为，聪明的组织不仅要优先考虑技术维护，而且要提前考虑，在CDS实施之初就制定清晰的沟通和规划流程。她说:“我们需要愿意承认看似独立的工作流程是如何纠缠在一起的，并在做出改变时认识到这些利益相关者。”“这不是一件容易的事情，但我相信，从长远来看，它可以建立更强大、更有价值的工具，也可以建立更强大的卫生保健组织。”

Pageler敦促医疗机构开发健壮的程序，彻底测试、积极监控和定期更新CDS工具。“这些项目应该包括具有信息学知识的活跃临床医生，以帮助设计和适当地测试CDS工具，”她说。“我们[斯坦福儿童健康]有临床信息学奖学金和临床信息学住院医师轮转，临床住院医师和研究员接受决策支持设计原则和CDS意外后果的培训。

“我们还有一个活跃的医师信息学家项目，其中包括六名执业医师，他们在临床信息学方面获得了董事会认证，并积极参与我们的临床决策支持委员会。我们还创建了一个新的护理信息学委员会，这是我们护理共享领导的一部分，培训一线护士临床信息学的关键原则，并让他们参与临床决策支持工具的设计和测试。”

与合适的人合作。Pageler说，有时候有效的监督可以归结为建立有效的部门间关系。她说:“信息服务部门与质量和患者安全部门密切合作，监测和解决CDS问题，这一点非常重要。”“在斯坦福儿童健康中心，我们有强大的报告工具，专门与患者安全事件相关，也有更通用的信息系统报告工具。我们还积极与患者安全团队合作，对可能涉及信息系统的任何问题进行根本原因分析。”

选择合适的供应商。奥登说:“要避免CDS问题，首先要让医疗保健组织与CDS解决方案提供商合作，后者承诺在组织管理变更和监控其HIT解决方案的运行时为其提供支持。”

他说，虽然没有一种制衡的方法是完美的，但HIT和临床领导者之间开放的沟通渠道以及改变管理策略可以帮助避免问题。奥登说:“临床领导者和HIT领导者应该有一个适当的过程，以确保他们与CDS最终用户进行定期沟通，以便能够识别、调查和解决那些容易被忽视的问题。”

从一个坚实的IT基础开始。沃尔夫认为，问题不在于CDS是否有缺陷或不可靠。“相反，故障问题通常更多地涉及数据-数据管理、数据质量、主数据管理、质量控制和工作流管理，以及医院IT系统的集成和互操作性。”

有效的数据管理以健全的IT基础设施为基础。Wolff说:“作为基础的第一步，医疗保健组织必须创建适当的IT基础设施来适当地处理外部和内部数据流。”“第二步也是同样重要的一步是在IT基础上建立一个企业质量数据管理/数据质量系统，该系统涵盖医院系统内部和整个系统的所有工具和应用程序。”

将意识与全行业的努力结合起来。基于他的研究，Wright提出了一个三步走的方法，他认为卫生保健组织可以实施这个方法来解决CDS问题。“首先，我希望组织意识到他们的CDS可能出现故障——了解是第一步。其次，我认为组织需要对更好的监控进行投资，因为一些CDS故障会导致CDS起火率大幅上升或下降。如果你在寻找这些，你就可以避免很多问题，”他说。“第三，我认为医疗机构和电子病历供应商需要共同努力，开发新的工具和流程，使电子病历更加可靠。”

最后，Nayyar说，卫生保健专业人员必须正确地看待CDS技术。她说:“它们是辅助工具，应该这样使用。”“无论你做什么都会出现问题，因为没有什么是100%的，但确保良好的测试方法和IT与组织临床方面之间的沟通途径是很重要的。与意识到这一问题的强大供应商合作伙伴一起，可以确保良好的流程和维护向前发展。”

- Juliann Schaeffer是宾夕法尼亚州阿尔伯蒂斯的自由撰稿人和编辑。