五月2016

问题中的解决方案
苏珊·查普曼
郑重声明
第二十八卷第五期，第24页

以问题为导向的医疗记录的根源可能源于过去的时代，但其概念在今天仍然是正确的。

面向问题的病历(POMR)是一种记录和访问患者医疗数据的综合方法。POMR首先由医学博士劳伦斯·威德在20世纪60年代开发，它从患者护理团队的所有成员那里收集信息，以确定诊断并制定治疗计划。POMR通常包括病人的病史、症状列表、检查结果、处理每个问题的治疗计划、进展记录和出院总结，包括必须采取的任何后续步骤。

EHR供应商Practice Fusion的联合创始人兼客户体验高级副总裁马特·道格拉斯(Matt Douglass)提供了一个POMR如何工作的例子。他说:“你可以把POMR想象成一种不同的视角，一种不同类型的过滤器，医生通过它来判断病人的问题。”“例如，如果病人患有喘息和咳嗽，医生会问一些问题，通过调查，发现病人还有其他并发症，比如宠物皮屑，这些都引发了哮喘。从POMR的角度来看，患者患有过敏性哮喘，然后制定治疗计划。”

pomr尤其有利于记录慢性病，因为慢性病可能需要多种治疗方法，必须随着时间的推移进行调整。该工具还可以帮助那些有复杂医疗问题的患者看多名医生。当多种疾病的治疗相互作用时，这样的记录尤为重要。此外，pomr帮助患者更好地了解自己的健康问题以及如何处理这些问题。

POMR的值
在今天的EMR环境中，POMR被比作主观/客观/评估/计划，或SOAP笔记，一种允许临床医生在患者记录中包含笔记的文档形式。在POMR中，SOAP注释不仅包括患者的病史、测试结果和其他相关的健康信息，还包括医生的观察结果、按重要性排序的问题列表，以及关于为什么以特定方式组织问题的注释。此外，它还分为三个不同的组成部分，分别是诊断、治疗和患者教育计划。

Susan Schulte是一名医疗解决方案专家、认证培训师和计算机资源中心的HIT合规官，据她说，从20世纪80年代开始，POMR被广泛使用。beplay最新备用网站“POMR是一种功能性的记录方式，”她说。“一直到80年代，医生都可以遵循类似于当前SOAP说明的格式，并能够通过关注问题而不仅仅是症状和问题周围的事实来阐明他的发现和建议。”

然而，道格拉斯认为，如今很少有电子病历使用Weed的POMR概念。他说:“多年来，‘POMR’一词时兴又衰。”当Weed博士第一次创建POMR时，他这样做是为了教育他的医科学生。当时，这是一种查看医疗记录的新方法;它有相当的等级制度。从本质上讲，它是在你前进的过程中进行诊断。”

尽管如此，道格拉斯表示，Weed愿景的组成部分已经进入了今天的电子病历软件。“POMR实际上是SOAP记录的基础，这是医生使用的标准流程。在许多情况下，SOAP记录构成了当前医疗记录保存的核心。

HIMpoint的所有者、RHIA、CCS、CDIP的Sandy Routhier说，在电子病历领域，医生文档，尤其是问题清单，在很大程度上是由有意义的使用需求形成的。“供应商将(问题清单)纳入电子病历的方式，以及医院如何使用它们;事情进展得并不顺利，”她指出。“事实上，当我在住院记录中看到问题清单时，我往往会忽略它，因为这些条目不准确，也没有得到很好的维护。”

目前，很少有emr完全依赖Weed的概念，这在很大程度上是因为POMR代表了一种不同的思维方式，需要在办公室就诊、住院和术后护理期间花更多的时间与患者在一起。此外，它需要认知时间来思考如何将问题整合到一个单独的列表中，以及如何保持其准确性。道格拉斯说:“(POMR)不是医生们接受培训的方式，这将花费他们更多的时间。”“医生往往一次只看一件事。然而，在该领域工作了一段时间的医生可以很好地使用POMR。不幸的是，从目前的医生培训方式转变为采用POMR的综合方法需要时间和培训。”

Routhier指出，ICD-10的到来使问题进一步复杂化。“想象一下，一位骨科医生试图将骨折诊断添加到问题列表中，并面临超过17,000种选择。他或她只会选择一个看起来接近的，然后继续前进，”她说。“然后，问题清单被自动填充到医生的模板报告中，比如每日进度记录和出院摘要，这就会破坏记录。”最好是医生对诊断进行良好的叙述性描述，让编码专业人员分配代码。”

马萨诸塞州总医院计算机科学实验室的联合主任Henry C. Chueh博士指出，Weed创建POMR时，随着时间的推移，建立一个故事更容易，因为医生经常在一致的基础上看到相同的病人。当电子病历开始演变成面向问题的系统时，医生必须通过使用当前软件中的SOAP记录来单独管理患者的问题。“在麻省总医院，我们有一个概念模型，问题是核心，”Chueh说。“这个问题清单也成为患者就诊的同一个问题清单的一部分。医生可以深入查看与该问题相关的所有笔记，并可以轻松地在记录中移动。”

舒尔特认为，大多数医生都没有接受过分层方法来解决健康问题的培训。再加上工作流问题和大多数emr的结构，阻碍了POMR的广泛使用。她指出，复杂的报销体系也于事无补。“在过去，无论有什么问题，医生都只想照顾它。现在，为了获得报酬，医生不得不从电子病历中提取其他东西，”舒尔特说。“我不想剥夺一个真正优秀的医生的照顾。尽管医生们非常想成为优秀的护理人员，但如果他们不关注如何获得报酬，他们就无法做到这一点，也无法保住饭碗。”

道格拉斯补充说:“POMR提供了一种更全面的方式来看待这个问题，需要大量的数据输入。作为一个行业，我们还没有完全做到这一点。它需要输入家族史、所有过敏史、药物、测试结果和其他信息，并且需要比目前收集的医疗记录更多的数据。随着生命体征和更多信息被录入电子病历，这些正在帮助我们达到这一点。医生们将开始看到，我们正在处理一个整体问题，这是一个更全面的观点。”

POMR的地方
有些设置比其他设置更有利于使用POMR。例如，POMR不太可能用于门诊环境，因为病人只看几分钟，周转相当快。然而，在医院和家庭护理环境中，医生更注重将患者问题组织成一级和二级层次。因此，POMR在医院和家庭环境中变得越来越普遍，临床医生可以花更多的时间评估和与患者一起工作。

道格拉斯说:“我们在学术环境中也看到了POMR，在那里，教学医生愿意试验和尝试不同的东西。”“威德博士是在给其他医生上课的时候提出这个想法的。”

更大的卫生系统也在考虑使用POMR，因为他们正在寻求创新和帮助医生改善护理的方法。道格拉斯说:“这种想法可能比目前的缩写词更为普遍。”

Chueh认为，POMR在任何情况下都是有益的，因为它可以长期治疗同一种疾病的同一患者。“你可能在任何一个特定的机构里有多位医生。如果一个病人看了不止一个医生，把所有的记录编织在一起是非常有用的。因此，只要有连续的护理，POMR就是一个有用的文件，”他指出。

Amazing Charts公司总裁兼首席运营官约翰•斯夸尔(John Squire)是一款名为InLight EHR的新型POMR的开发者，他补充说:“如果你的问题随着时间的推移而恶化或好转，你可以用POMR来跟踪它。例如，一个病人的背痛可能会持续数年。医生可以长期跟踪这种发展。如果疼痛是间歇性的，然后变得明显，比如关节炎，那么医生就可以追踪这个长期问题，做出准确的诊断，并制定有效的治疗计划。”

利与弊
大多数专家认为，传统的POMR记录是一个耗时的过程，需要与患者进行大量互动，并广泛跟踪健康信息。舒尔特指出，其他缺点也源于与时间有关的因素。她解释说:“你没有时间用你需要的所有描述符来全面记录。”“这禁止医生使用这种系统。它的效率不是很高，而医生为了生存必须要高效率。”

舒尔特说，由于这个原因，pomr已经不受欢迎了。“即使你回到五到七年前，它的使用也要广泛得多。我不知道有哪个医生治疗过这种病，我定期咨询超过75名医生，”她说。

虽然pomr在组织医疗记录文件中的信息方面表现出色，但Routhier表示，该行业并没有利用这一优势。“它是否得到了有效的利用，并发挥了最大的潜力?不。医生没有接受过很多与病历记录方法和格式相关的正式培训。”

Routhier推荐医生的笔记，其中评估和计划部分以问题为中心。然而，这种方法可能带来以下挑战:

•未能将条件与准确组合代码分配的潜在原因联系起来。她说:“例如，充血性心力衰竭可能是一个以问题为基础的记录，其潜在原因(如高血压、瓣膜疾病、缺血性心肌病)可能作为一个单独的问题输入，而这些情况没有联系。”

列出身体系统、体征或症状而不与诊断相关联的。“例如，医生可能将问题列为肾脏问题，而不是相关的诊断，如慢性肾脏疾病或急性肾损伤，”Routhier说。

•以一种似乎是明确诊断的格式列出鉴别诊断:“你有时会看到医生在记录UTI(尿路感染)时没有使用‘可能’或‘可能’等不确定术语，然后她或他在阴性培养后停止治疗，但从未说排除了UTI，”Routhier说。“当不确定某种情况是否被排除在外，或者在出院时不确定时，这就成了问题。”

Chueh说，为了使用POMR，越早做出诊断越好。他说:“如果你想获得POMR提供的记录，你就必须及早决定你想诊断什么样的问题。”“病人会以某些症状来到医院，但你并不总是知道诊断结果是什么。你必须尽早发现问题，以便以这种方式建立一个全面的记录。”

然而，如果能够克服这一障碍，那么POMR文档的全面性可以带来丰富的数据分析可能性，前提是护理人员有时间、渠道和可用的工具。

“此外，”Chueh补充说，“患者的许多疾病都是慢性的。如果你能够以问题导向的方式组织你的信息，那么随着时间的推移，POMR就会变得更容易，因为每个病人的数据都是以这种方式组织的，可以更全面地了解每个病人的医疗需求。”

POMR和编码
虽然POMR在某些临床环境中可能是有益的，但它生成的文档类型对于计费目的来说可能过于简单。道格拉斯说，为了正确编码，编码记账员必须理解POMR的具体内容。“在‘卷起来’版本的POMR中，其组成部分被组织成一个分层列表;因此，编码人员需要访问更广泛的列表，”他说。“他们必须有更广阔的视野。不过，与医生意见一致的编码记账员应该对POMR没有任何问题。”

舒尔特指出，经验丰富的程序员应该不会在使用POMR时遇到麻烦。她解释说:“但对于新程序员来说，尤其是在ICD-10推出之后，他们必须仔细检查笔记，确保所有的盒子都被选中了。”“POMR需要更多的时间，在这个时代，程序员无法承担这样的工作。这是他们需要阅读和仔细研究的问题。即使他们将其分解为SOAP笔记，他们也必须通读并寻找关键点。严格的要求意味着我们再也享受不到这种奢侈了。”

Chueh相信麻省总医院面向问题的电子病历软件可以帮助编码人员和临床医生。他说:“我们的软件包使临床医生可以很容易地记录病人的问题，并将其映射到正确的ICD-10代码中，这使编码人员更容易验证信息。”“这有助于他们避免进行查找代码的第二步。当他们考虑更高的报销水平时，编码人员可以识别新问题和老问题，并区分问题是慢性的还是急性的。”

Chueh澄清说，编码人员并不完全依赖于软件，并指出该技术可以帮助临床医生创建文档，从而最大限度地减少审查每个记录以验证信息所需的额外时间。具体来说，该软件本身不提出或生成任何代码;相反，它使临床医生更容易记录被映射到ICD-10代码的问题。他补充说，以问题为导向的记录清楚地组织了评估就诊医疗决策特征所需的信息。

Routhier提醒程序员不要完全依赖技术。“仍然需要编码专业人员来解读病历条目，然后应用编码指南、索引和表格说明，AHA编码诊所建议等，同时牢记临床验证和进一步澄清文档的机会(如果需要，以查询的形式)，然后再进行最终的代码分配，”她说。

连接EMR
舒尔特说:“在理想的世界里，每个护理人员都只想照顾病人，看着他们康复，但现在，我看到情况发生了变化。”“医生必须分解一切:‘这个病人患有慢性阻塞性肺病，这就是我们要解决的问题。’”在目前的环境下，医生必须证明一个人生病了，才能证明治疗的合理性并获得报酬。必须处理和记录更多的步骤和事情。也就是说，毫无疑问，使用POMR会对每个专业产生不同的影响，而将EMR与POMR集成，在SOAP注释之外，可能会以有利于每个专业的方式进行。

“这只是时间问题，”她继续说道。“多年来，我认识一些以物易物的方式收费的医生，但他们再也负担不起了。我也认识一些医生，他们一直在医疗服务不足的地区执业，不想退休，因为在他们停止工作后，这些地区就不会再开办诊所了。对于新医生来说，填补他们的空缺太贵了，所以一旦他们离开，这些地方就无法获得医疗服务。经历这些场景让我意识到，尽管医生必须克服所有障碍，但医学仍然有美好的一面。而且，随着我们在这个数字时代继续扩展电子病历的功能，我们可能会找到方法，以更像Weed博士最初创建的方式记录病例。”

-苏珊·查普曼是洛杉矶的自由撰稿人。