五月2016

“稳固”性的行动
Selena Chavis著
郑重声明
第二十八卷第五页

医疗保健专家对期待已久的《医疗保险法案公平、诚信和改革审计与上诉》进行了权衡。

期待已久，姗姗来迟。这两个描述概括了该行业对《审计与上诉公平、诚信和医疗保险改革法案》(AFIRM)的大部分反应。

经过多年医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的审计活动，以及前所未有的上诉案件积压，2015年4月，美国参议员奥林·哈奇(R-Utah)在美国参议院财政委员会的一次听证会上启动了该法案的制定。AFIRM法案(S.2368)已经在参议院财政委员会获得通过，目前正在参议院等待通过。

医学博士安德鲁·瓦赫勒(Andrew Wachler)是一名从业超过25年的医疗保健律师，也是瓦赫勒律师事务所(Wachler and Associates, PC)的负责人。他说，这项法案是人们期待已久的一个认识，即医疗服务提供者在试图让上诉案件得到及时审理的过程中，正面临着重大挑战。Wachler指出，虽然最初的授权规定了90天内审理案件的预期，但实际需要700到800天。在极端情况下，一些行业估计已经发现了花费10年时间的例子。

瓦克勒说:“两周前，我们刚刚就2007年和2010年的服务日期举行了听证会。”他承认，这些案件确实存在一些程序上的延误。与此同时，供应商的钱被扣留了。这是个问题。”

Dawn Crump, MA, SSBB, CHC, CIOX Health审计管理解决方案副总裁表示，该法案的总体目标是减轻医疗服务提供者的负担，改善医疗保险审计和上诉程序。这也将减轻医疗保险听证和上诉办公室(OMHA)的负担。克朗普指出:“该提案希望主要通过上诉改革来实现这一目标，允许采用其他解决纠纷的方法，将行政法官审查的门槛上限提高到1500美元，并制定更好的程序，向上诉提供者通报上诉状况和结果。”“如果通过，这将使医院更多地了解他们有争议的索赔状况。”

她补充说，这也可能要求医院使用不同的方法来确定提交什么索赔和什么类型的上诉。具体来说，金额较小但数量较多的索赔可以分组，通过一种替代争议审查方法，就像解决或外推方法一样。不符合门槛的审查也可以分配给熟练的医疗保险法律律师进行裁决。

Panacea Healthcare Solutions, Inc .的高级副总裁查克•巴克(Chuck Buck)表示，该法案将要求从2016财年开始，每年从医疗保险信托基金(Medicare Trust Funds)拨款1.27亿美元。他解释说:“总共1.25亿美元将拨给OMHA, 200万美元拨给美国卫生与公众服务部(HHS)的部门上诉委员会，该委员会负责处理医疗保险上诉委员会的审查。”“这些资金将用于解决申诉数量增加和OMHA积压不断增加的主要原因。”

假设拨款达到规定数额，估计在2016年至2025年期间实施该法案将耗资13.1亿美元。

应对日益高涨的行业抗议
巴克指出，2015年参议院财政委员会的听证会提供了一个快照，显示了医疗保险恢复审计活动导致罚款后，医疗服务提供商在上诉过程中遇到的僵局。哈奇在2015年4月听证会的开场发言中表示，联邦医疗保险聘请承包商进行索赔审计，“导致上诉数量似乎无法克服，目前积压的案件超过50万起”，导致受益人和医疗服务提供者长期拖延。后来的一份报告显示，OMHA积压了100万起案件。

哈奇还指出，“大部分最初的支付决定在上诉时被撤销”，“如此高的撤销率引发了对最初决定是如何做出的以及提供者和受益人是否在前端面临不适当负担的质疑。”

瓦克勒指出:“这一制度从根本上来说是不公平的。”他指出，近年来追回的资金数额之大:2012年多支付了22.9亿美元，2013年多支付了36.5亿美元，2014年多支付了23.9亿美元。他说:“有了这么多钱，你会认为一些资金可以用来扩大法官的数量。”“如果你要把你的活动增加那么多，你应该相应地为适当数量的法官提供额外的拨款……或者不要扣留这笔钱。”

12月的一份报告建议参议院和众议院进一步审议该法案。该报告概述了《审计法》的必要性，以解决由于审计工作的扩大而引起的上诉增加问题和上诉法官积压的大量案件。

根据Primeau咨询集团总裁Debi Primeau, MA, RHIA, FAHIMA的说法，从技术上讲，该法案已被列入参议院立法日程，但截至发稿时，尚未进行全体投票。

她解释说:“我还没有听到任何关于委员会打算推动参议院领导层进行全体投票的传言。”“我知道该委员会主要致力于制定他们的大型慢性护理立法，我们应该在未来一两个月看到。”

改善上诉程序
克朗普说，从理论上讲，该法案将缩短上诉程序的时间框架，改善目前“拖延有争议索赔财务和解的三年多程序”。

根据提议的改变，Primeau指出，AFIRM法案旨在通过以下方式加强现行制度:

•提高HHS和CMS的监督能力，提高医疗保险审计员和索赔上诉程序的完整性。

•协调审核员和CMS之间的工作，以确保所有各方都能获得有关审计实践的透明数据，随着时间的推移改进的方法，以及提高审核员准确性的新激励/抑制措施。CMS将为医疗保险审查和上诉设立一个独立的监察员，以协助解决上诉人和那些考虑上诉的人的投诉。设立这一职位将进一步提高上诉程序的透明度，公布有关上诉裁决的数目、每项上诉的结果以及每一承包商和供应商类型的上诉统计总数的数据。

•建立一个自愿的替代性争端解决程序，允许多个未决的索赔，类似的法律或事实问题作为一个整体解决，而不是作为单独的上诉解决。

•确保及时和高质量的审查，并提高上诉法院审查的争议金额，以匹配地区法院的审查金额。对于成本较低的案件，将设立一个新的医疗保险法官项目，允许在医疗保险法律和政策方面具有专业知识的高级律师以与司法法官相同的方式裁决案件。这将允许更复杂的案例保留对alj的全部关注。

•在上诉人同意的情况下，允许使用抽样和外推法，以加快上诉程序。

“如果AFIRM获得通过，上诉程序将被修改，”Wachler说。“改革的目的是提高上诉程序的效率。”例如，提供者可以利用替代性争端解决办法，并在较低一级上诉中合并上诉。此外，为了清除ALJ的案卷，医疗保险地方法官将审查争议较少的案件。这将有助于减轻积压的申诉，并使申诉更有效地通过程序。

Wachler建议，该法案最重要的方面是每年为OMHA拨款1.25亿美元，为上诉委员会拨款200万美元。事实上，他指出，OHMA首席司法法官南希·格里斯沃尔德(Nancy Griswold)法官指出，自2005年上诉程序出现以来，拨款是最重要的立法。“她说，这基本上会使他们的预算和行政法法官的数量增加一倍，”瓦克勒指出。

Wachler说，替代性争议解决方法的出现已经有一段时间了。他表示:“这个体系的问题在于，从来没有一种解决这些案件的方法。”替代性争端解决机制是争端解决听证会的一个组成部分。这是问题的一个重要部分。如果(替代性争议解决)成为解决案件不可或缺的一部分，可能会有所帮助。”

最近，OMHA公布了一个类似的促进替代性争议解决方案，用于医疗保险A部分上诉。虽然AFIRM法案中的语言可能要求建立包括调解在内的替代性争议解决程序，但Wachler指出，这也是独立发生的。他解释说:“尽管OMHA正在进行一些改革，但这将是一项惠及所有人的更广泛的改革。”

Wachler认为，拨款和替代药物选择一起会产生重大影响。“从根本上说，你必须为足够的法官拨出资金;你必须有一个有效的调解和和解程序，”他指出，尽管有这样的规定，但CMS不一定有和解的动机。“CMS的相应压力在哪里?”

根据Wachler的说法，该法案的其他亮点包括以下内容:

•如果索赔是在服务之日起三个月内提出的，康复审计员将被禁止在服务之日后六个月以上进行病人状况审查(即住院与门诊审查)。

•实施重审程序，以重新确定上诉人在复议，ALJ和医疗保险上诉委员会级别提出的新证据。

Crump指出，允许使用抽样和外推法可以使那些对推翻拒绝有很高期望的提供者受益。她说:“申诉小组经理需要审查(他们提交的)申诉内容以及申诉方式，以便更好地利用按问题类型分组申诉的优势。”例如，在一个卫生保健组织对30项拒绝提出上诉的情况下，该程序将得到精简，从而可以一举完成索赔上诉。

Wachler提醒供应商要小心使用这个系统。他说:“有些法官很少批准，有些法官批准很多。”他指出，这可能就像在所有上诉中旋转轮盘，这是一个冒险的提议，特别是如果一个组织抽错了法官。如果系统允许一个评审小组，Wachler建议继续进行统计抽样。

克朗普说:“复杂和高金额的案件仍将通过ALJ的正常程序，我们可能不会看到目前的程序发生快速变化。”

对编码的启示
Buck指出，如果AFIRM通过，编码经理和临床文件改进专家必须继续以最高的准确性对医疗记录进行编码，同时要注意欺诈预防系统，这是CMS使用的一种复杂的预测分析工具，可以实时识别可能符合欺诈和滥用标准的索赔。

Crump表示，编码经理还必须确保拒绝代码更改的财务影响达到上诉的门槛上限。她建议:“如果网站提供了被推荐的信息(按类型和ALJ划分的结果决定，以及最终决定之前的平均时间长度)，编码或上诉经理应该将这些信息用于编码上诉决策过程。”

Wachler认为，这些变化可能会重新定位医疗机构如何看待他们的编码实践。他指出，在恢复审计承包商(RAC)的拒绝中获得的数十亿美元的补偿主要与住院病人的索赔有关，他指出，一些卫生保健组织选择在医疗保险B部分使用风险较小的“观察”选项进行编码，即使它会产生较低的报销。他表示:“这是在两午夜规则出台之前，当时你有某些相对主观的标准，rac会否认他们能得到的任何东西。”“所以，程序员们被告知，‘我们不能冒险把这些人当作住院病人而得不到报酬。我们最好少拿些钱，把他们放在B部分观察。’”

Wachler强调，编码专业人员面临着把代码写对的压力，“但什么是正确的，这是有变化的。”因此，他的建议很简单:“了解你的手艺，接受培训，了解文档要求，尽你所能。我讨厌看到人们暗箱操作，拿不到他们应得的钱。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。