五月2016

糟糕的文档:为什么会发生以及如何解决它
朱利安·谢弗著
郑重声明
第二十八卷第五期，第12页

怀疑和解决方案就像医生和程序员的观点一样多种多样。

医疗保健系统充斥着临床文件，既有纸质的，也有电子的(有时是两者的混合)，从医生和护士的笔记到抄录的口述等等。简而言之，医疗保健文件是由任何记录健康记录的人创建的，Tammy Combs说，他是注册护士、MSN、CCS、CCDS、CDIP, AHIMA的HIM实践卓越主任。

当文件准确完整时，它在讲述病人的故事方面发挥了神奇的作用，甚至可以改善病人的护理。“这个故事在很多论坛上都被使用，最重要的是医生与医生之间的交流，”吉娜·斯图尔特说，她是注册护士、BSN、CCS、CCDS，是e4 Services的临床文件改进(CDI)实践总监和高级顾问。“医疗记录中的文件需要完整和准确，以促进有效的连续护理。”

然而，没有人或过程是完美的。事实证明，各种因素在“不良文档”的创建中起着一定的作用，包括遵从性问题和时间限制。beplay最新备用网站提供者教育似乎是另一大难题。从好的方面来说，这个问题有一个相当简单的解决方案。

文档定义不佳
在处理文档问题之前，医疗保健组织必须首先阐明是否确实存在问题。确定构成不良文档的具体内容是第一步。

根据医学博士、CCDS、CPC、MedPartners HIM的CDI专家Drew K. Siegel的说法，文件的质量取决于谁在使用特定的健康记录，以及为了什么目的。对医生来说，不利于病人评估和/或治疗的文件会得到低分。对于编码人员来说，“糟糕的文档将被定义为缺乏足够的特异性来分配准确的诊断和程序代码的文档，”西格尔说。

Stewart说，一般来说，糟糕的文档被定义为缺乏清晰度、专一性或完整性，整体质量较差。

James L. Whiteside，医学博士，硕士，FACOG, FACS，住院医师项目主任，辛辛那提大学医学院妇产科副教授说:“不能简明地传达患者问题和用于解决问题的逻辑的文件会给患者的安全带来风险，也会混淆对所提供护理质量的任何评估。”“如果无法估计所提供护理的质量，就无法估计护理的价值，因为价值被定义为护理结果和护理成本的商数。”

库姆斯说，从本质上讲，糟糕的文件是任何阻碍患者故事清晰呈现的东西。“例如，如果提供者记录充血性心力衰竭，他或她将需要包括急性和充血性心力衰竭类型，以确保最高水平的特异性，”她说。“他或她可以记录急性或慢性收缩期充血性心力衰竭，而不仅仅是记录充血性心力衰竭，这将使诊断达到最高水平的特异性。”所有其他记录应反映支持急性或慢性收缩期充血性心力衰竭的护理和治疗。”

虽然对于医疗保健系统外部的人(甚至是内部的一些人)来说，这似乎是一个语义上的小问题，但它的潜在后果是真实而重要的。斯图尔特说:“不良文档的后果是无穷无尽的。“他们从第一线开始，最重要的是，从患者安全问题开始。从那时起，机会就流入了该设施的财务影响。糟糕的文件的后果都是循环往复的。”

库姆斯说，后果超出了质量报告和适当报销的范围。她说:“高质量的临床文件不仅对获得适当的报销和准确的质量评分很重要，而且也是向患者提供准确信息的义务。”“患者依靠报告机构做出医疗保健决定。为了让患者做出明智的决定，必须有准确的信息供他们参考。”

虽然文件有很多用途，但西格尔认为其主要目的是提供有效的病人护理。未能正确记录可能会产生严重后果，导致以下情况:

•错误的治疗决策;

•昂贵、痛苦和/或不必要的诊断研究;和

•咨询师和转诊医生之间沟通不清，导致评估和治疗计划缺乏跟进。

起作用的因素
没有一个单独的因素导致文件缺乏亮点，但许多CDI专家认为供应商教育不足是最主要的原因。“提供者通常不了解医疗保健行业的所有方面，”斯图尔特说。“他们也非常忙，所以很难提供全面的教育。需要理解的是，医生是成人学习者;因此，在教育他们时，需要采取一种改进的方法。”

Combs对此表示赞同:“糟糕文档的最常见原因是缺乏对编码所需的特定信息的理解。医生倾向于记录大量的信息;然而，由于缺乏教育，他们不会使用提供最高水平特异性所需的词汇。”

重要的是要注意，正确的文档不是在工作中或偶然中学习到的。斯图尔特说:“当你向医生询问医疗记录时，如果你不告诉他们最终的结果和行动背后的目的，从长远来看，你永远不会得到积极的结果。”

供应商的专业知识并不是唯一起作用的因素。时间似乎也对供应商不利。国际医疗集团(International Medical Group)负责运营的高级副总裁兼临床项目的副总裁、注册护士丹尼斯·巴克兰(Denise Buckland)说:“我相信，一名医疗服务提供者——尤其是一名医生——每天要看的病人数量会导致一场拉锯战。”“提供者的第一感觉是对病人有义务。他们把有限的时间花在病人护理上，而文件成了次要的优先事项。”

但怀特塞德说，肯定还有更多的事情要做。“美国医生的平均就诊时间约为15分钟。在日本，看医生的平均时间在3.5到4.5分钟之间。“更多的医生时间可以帮助解决文件问题，但这忽略了一个现实，即临床医生提供优秀文件的动机不足，而且克服这种偏见的系统也很差。”

怀特塞德说，电子病历试图促进更好的文件记录，但效果充其量是好坏参半。他说:“HITECH法案通过更广泛地采用电子病历来强制提供更好的文件，但让医生从根本上改变他们处理临床信息的方式，不仅仅是提供一种电子格式，这可能只会延续坏习惯。”

电子病历解决了许多易读性问题，甚至改善了提供者之间的沟通。但这项技术也引起了人们对复制和粘贴医疗记录的担忧。怀特塞德说:“复制和粘贴已经变得如此猖獗，以至于几乎任何医院的任何病人的住院记录都被反复重复的相同评估和计划所夸大，这不仅是草率的，还可能损害原创思维。”

根据西格尔的说法，从长远来看，电子病历有能力改善文件记录——如果先检查某些方框的话。他说，具体来说，软件供应商有必要与用户(包括临床医生和编码员)密切合作，做出有意义的调整。

此外，还有合规性问题，据库姆斯beplay最新备用网站说，这一直是医疗机构思考过程中的首要问题。西格尔说，至少在某种程度上，他们应该如此。基于价值的采购和其他报销问题(如审计)、患者安全指标和医院获得的条件都依赖于准确的文档。但西格尔说，如果医生按照他们应该做的做记录，那就没什么好担心的。

他说:“医疗事故的考虑很重要，但如果医疗记录准确地描述了病人的病情，并描述了评估和治疗决定是如何做出的，那么记录就足够了。”

如何解决这个问题
为了改进文档，怀特塞德建议在课堂层面建立提供者教育。他说:“医学教育必须改变临床决策的教学方式。”他还说，HIT必须更好地整合到教学中，以便未来的医生知道什么是有效的，什么是无效的。“对于医院来说，这种努力必须与现有的实践同时进行，因为临床医学不能停止、重组和重新启动。”

怀特塞德指出，这需要投资的不仅仅是HIT。他解释说:“拥有一支人手充足、敬业的医生团队，他们精通信息技术和医学，可以与那些太忙或不感兴趣的医生一起工作，以完成电子病历的优化工作，这一点至关重要。”“医院往往没有优先考虑这一需求，因为它对医院的利润没有贡献。同样，如果这些数据证实手术机器人在临床结果或成本方面没有改善，那么宝贵的营销努力可能会受到威胁。”

对于不确定其临床文件是否不足的医疗机构，库姆斯建议进行差距分析。她说:“通过审查病例组合指数(CMI)，看看你与提供同类服务的其他组织相比处于什么位置，这将是第一步。”“如果CMI明显低于他们的同行，他们要么有更健康的患者，要么文件不支持他们患者群体的真正敏锐度。”

为了确定潜在的文档问题，Whiteside建议组建一个专家内容团队，专注于一个可度量的过程。他说:“看看这个程序之前和之后的文件。”他同时建议解决以下问题:

文档是否有逻辑地指出了程序的需要?

•是否对程序进行了充分的描述?

•护理是否正确地遵循了所描述的程序来跟踪结果?

他说，当发现缺陷时，如果可能的话，重新审视电子病历，制定补救措施。

差距分析可能是广泛的CDI计划的一部分。康姆斯说:“CDI团队可以为医疗服务提供者提供持续的记录审查和教育。“预算限制可能是一个问题，因此遵循差距分析将指导CDI团队的发展。团队可能需要从小处开始，然后慢慢发展，看看哪里的效果最大。”

CDI计划取决于几个因素，包括组织类型和工作流程。尽管如此，西格尔说，大多数以住院病人为基础的CDI项目都具有以下功能:

•审查患者的医疗记录，以确定不完整的诊断记录(特别是继发诊断)。

•使用兼容的查询来解决与供应商确定的文档改进机会。

•确定潜在的患者安全指标和医院获得性条件，并在必要时查询以澄清这些条件是否在入院时存在。

•为临床医生提供教育机会。

“这种教育应该包括解释准确和完整的文件可以改善病人的护理，并影响他们在健康等级等网点的形象，《消费者报告》“医疗保险和医疗补助服务中心，以及保险提供商，”西格尔说。“它还应该解释捕捉影响疾病严重程度和死亡风险分配的诊断的重要性，分析组织使用这些诊断来比较医院和医生提供的护理质量。”

根据Stewart的说法，成功的CDI项目是由文件的整体质量驱动的，这种方法消除了机构“只是为了赚钱”的想法，并促进了医生的购买。“当CDI工作人员不仅精通并发症和合并症(cc)或主要cc，还精通疾病的严重程度和死亡风险时，这将为医生提供动力，让他们了解目标，并与组织合作，以实现更好的记录。”他们意识到这一倡议也使他们受益。”

医生的支持是必须的，西格尔说。他说:“医生和其他临床管理人员必须参与解决和纠正这些问题的任何计划。”

然而，CDI的努力并非易事，它本身也会面临挑战。表现出灵活性的举措和CDI员工更有可能赢得胜利。Combs说:“例如，如果在开发CDI项目时可用的资源有限，组织可能希望首先将重点放在一个付款人群体上，例如医疗保险。”“当他们看到该小组的质量报告取得成功时，他们就可以转移到组织中的其他人员那里。”

西格尔说，如果资源有限，可能需要管理员重新调整心态。他说:“管理人员必须明白，成功的文档改进项目和准确的编码通常会带来更高的报销，从而在长期内改善资源限制。”“行政人员必须从一开始就支持和充分资助和配备CDI和编码部门，以取得最大的成果。”

怀特塞德说，这可能需要比组织所希望的更多的资源，但如果做得正确，这是一项努力，可以得到很多倍的回报。

他说:“这是一项昂贵的努力，而且对于其中的大部分努力，人们并不清楚如何才能做到最好。”然而，这种混乱已经持续了足够长的时间。在培训中培养医生的专业知识，使他们拥有必要的劳动力，从而有意义地扭转局面。对于现有的医院，从小处着手，并有勇气(与医生)恭敬地分享质量改进周期的发现。竞争可以成为医生改变的强大动力，在许多情况下，医生不知道这些问题，因为他们过去没有遵守任何标准。”

- Juliann Schaeffer是宾夕法尼亚州阿尔伯蒂斯的自由撰稿人和编辑。