五月2015

康复设施解决风湿性关节炎的复杂性
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十七卷第五页

作为审计师的热门目标，irf必须一丝不苟地记录并严格遵守截止日期。

对于康复审计员来说，住院康复设施(irf)由于其高额索赔和复杂的文件要求，一直是容易摘到的果实。事实上，根据2008年对这个为期三年的项目的评估，自2005年最初的示范项目以来，RAs就一直针对IRF，在此期间，从IRF拒绝中获得了近6000万美元。

多年来，内部审计基金继续承担着公平的审计份额。肯塔基州路易斯维尔市亲属医疗保健公司RehabCare的医院上诉和拒收专家艾米丽·摩根(Emily Morgan)说:“它的数量可能不会比急症护理医院多，但IRF中的索赔价值要高得多。”她补充说，仅一项IRF索赔就可能产生高达3万美元或更多的索赔。

摩根负责全国irf的RA回应和上诉程序，他知道至少有一家设施在六个月内由RA审查了总计1000万美元的账单费用。总共有600项索赔要求被拒绝。她说，虽然这个特别的IRF推翻了一半以上的拒绝，但其余的仍在行政法法官一级悬而未决，占用了该机构所依赖的宝贵资源。

鲍尔斯律师事务所(Powers, Pyles, Sutter， & Verville, PC)的负责人、法学博士罗纳德·s·康纳利(Ronald S. Connelly)说，在大医院的急性康复住院病房，有时收到的请求数量是最糟糕的。鲍尔斯律师事务所负责协助急救人员进行申诉，包括处理整个申诉过程，并培训员工如何撰写有说服力的申诉信。

康奈利说，尽管ra每45天可以向医院申请的记录数量有上限(基于医院的数量)，但康复中心经常发现，由于它们的合规漏洞，它们承受着这些审计的冲击。beplay最新备用网站他表示:“RA将把整个机构的医疗记录限制应用于这一子组件，这可能会真正埋没IRF单元。”

为康复提供者提供咨询、资源和工具的Images & Associates公司的总裁兼首席执行官安吉拉·m·菲利普斯(Angela M. Phillips)说，复杂的文件要求使irf更难制作完整和及时的记录。她说:“除了医院需要的规定之外，irf还有一整套规定。”

处理大量文档
毫不奇怪，自RA项目开始以来，irf一直在与审计作斗争。医疗保险福利政策手册第1章第110节(最近一次更新是在2010年)包含了超过10页的严格文件要求，其中许多要求包括患者入住IRF时触发的截止日期。IRF服务的医疗必需品要求也很复杂。为了满足医疗需要-通常被称为“合理和必要”的要求- irf患者必须符合以下标准:

•需要多种积极和持续的治疗，其中一种必须是物理或职业治疗;

•需要强化康复治疗，一般包括每周至少5天，每天至少3小时的治疗;

•能够积极参与并显著受益于强化康复治疗;

•需要医生监督;和

•需要对康复服务采取密集和协调的跨学科方法。

“对于积极参与患者护理的人员来说，把所有的t都划掉，把所有的i都打上点是一项艰巨的任务，”执行健康资源公司的高级医疗总监、医学博士伊丽莎白·勒马斯特(Elizabeth LeMaster)说。

康纳利说，在任何医疗机构的情况下，什么是合理和必要的，仍然多少有些主观。“这仍然归结为一种观点。他说:“医生需要使用医疗判断，这在保险规则中没有定义。”“最终的结果是，对于一个特定的病人是否会被纳入住院康复环境，并没有一个明确的答案。”

康纳利经常看到残疾患者(即那些由于疾病或缺乏行动能力而无法照顾自己的人)被拒绝。RAs经常否认这些说法，声称患者在IRF环境中不需要密切的医生监督，因为他或她没有任何急性问题。康奈利说:“我们会回答说，如果病人真的有活跃的急性问题，需要医生来解决，那么病人很可能会住进急性护理医院，而不是住院康复中心。”

以一位老年病人为例，他在进行锻炼时需要密切的医疗监督，以确保该计划不会引起其他问题或伤害。康奈利说，这是一种ra经常不恰当地否认的情况。

RAs也通常拒绝那些不能忍受每天3小时治疗的患者，至少每周5次。Connelly对这些否认提出了上诉，他指出，在入院时，irf没有办法完全确定患者是否能忍受所需的治疗阈值。

接下来是什么?
医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2014年2月宣布，将暂停运营以改进RA项目，并开始采购新的RA合同。尽管RAs在2014年6月1日之前继续进行自动化评审，但所有其他评审都停止了。然而，2014年8月，由于与投标抗议相关的合同采购延迟，CMS允许RAs重新启动自动审查。根据延长，计划持续到2015年12月，RAs被允许对某些cms指定的问题进行有限的复杂审查，如门诊治疗服务和DMEPOS索赔。

摩根表示:“自去年秋天以来，我们一直预计它们会重新启动。”他补充称，许多irf正试图利用这段过渡时间做好准备。“在过去的两年半里，合规率显著提高。beplay最新备用网站我认为，过去更大的问题不是人们不了解规则，而是他们不了解不遵守规则的后果。beplay最新备用网站现在很明显会发生什么。”

一旦审计恢复，注册会计师可能会寻找什么?与过去一样，ra通常首先关注文档需求是否与医疗保险福利政策手册已经满足了。行政健康资源公司(Executive Health Resources)的监管研究律师沙尼斯·威利福德先生(Esq)说，如果满足了要求，RA就会决定住院患者的康复治疗是否合理和必要。

文档需求仍然是一个挑战。“图表通常很长，而且由于医疗保险对住院病人康复的覆盖要求非常长，非常详细，而且时间敏感，有时设施无法满足这些要求，”威利福德说。

专家表示，过去的审计是未来调查的最佳预测。考虑以下需要密切监察并可能成为RA目标的IRF漏洞:

•入学前筛选:这种筛查——对患者病情和康复治疗需求的评估——必须在IRF入院前48小时内进行并签署。此外，康复医生必须证明他或她在IRF入院前审查并同意筛查的发现和结果。

摩根说，一些评级机构否认了基于在截止日期几小时后才出现的签名的索赔。当irf使用与EHR分开的系统进行筛选，并且在响应请求时忘记包含该文档时，会发生其他拒绝。

•入院后医师评估和体检:该评估的目的是记录患者进入IRF时的状态，将其与入院前筛查中记录的状态进行比较，并开始制定患者的预期治疗过程。它必须在进入IRF后24小时内完成。

当病人在周末到达时，医生的覆beplay最新备用网站盖范围可能会减少，irf就会遇到依从性问题。例如，患者在周五下午5点被转移到IRF。根据医疗保险规定，医生必须在周六下午5点前进行全面评估。如果医生在周六或周日晚上7点完成检查，索赔可能会被拒绝。

摩根说:“我知道有一个案例在21分钟内被拒绝了。”“RA得到了特别的东西。”

•团队会议和签名:合理和必要的住院康复需要一个整体的护理计划，只有跨学科的医疗专业人员团队才能提供。该团队必须每周至少开会一次，每次团队会议的文件必须包括参与者的姓名和专业名称。

团队会议的最大挑战之一是，如果设施使用混合记录，他们通常会忘记扫描团队会议记录。摩根说，另一个问题是，如果笔记是在纸的正反面都写的，那么扫描时背面可能会被忽略。

•患者评估工具(PAIs)的延迟传输:根据IRF-PAI培训手册(可在http://tinyurl.com/od94gum找到)，irf必须在患者从急症护理医院出院之日起不迟于27个日历日提交pai。2012年美国监察长办公室(Office of Inspector General)的一beplay最新备用网站份报告显示，逾期提交IRF-PAI一直是一个持续存在的合规问题。报告指出，医疗保险行政承包商(mac)向irf多支付了840万美元的索赔费用，而由于相关的pai是在27天的截止日期之后提交的，因此本应减少25%的罚款。

改变未来
对于irf和其他提供者来说，好消息是CMS已经对RA计划实施了许多改进，以减少提供者的负担并增加透明度。这些变化可在http://tinyurl.com/qffuwz4上找到，将在2014年12月30日生效。以下是一些可能直接影响irf的显著变化:

•额外的文件请求(ADR)限制基于提供商拒绝率。这意味着拒绝率低的irf将有较低的ADR限制，而拒绝率高的irf将有较高的ADR限制。

•ADR限制基于整个设施，并分布在所有索赔类型中。这确保了具有多种索赔类型的提供者不会受到RA审查某一特定索赔类型(例如，仅IRF索赔)的不成比例的影响。摩根说，大医院的住院康复部门可能会看到请求数量的显著减少，因为它们必须在组织内分散到所有索赔类型。

•申请人必须等待30天，以便在将索赔发送给MAC进行调整之前有一个讨论期。Morgan说，过去，一些mac会在RA被拒绝后自动要求补偿，从而阻止提供商提交响应。这30天的窗口确保供应商现在有机会提交额外的文件，联系MAC等。

•在第二级上诉结束之前，注册申请人不会收到应急费用。摩根表示:“我认为RAC的审计人员将确保他们不会因为有能力而否认案件。”“以前的部分问题是，审计人员知道，他们每否认一张图表，就会得到一笔经济奖励。现在会发生的情况是，在通过合格的独立承包商的上诉之前，评级机构拿不到他们的钱。”

•上诉机构须在第一级上诉中维持不超过10%的推翻率和至少95%的准确率。这对所有提供商来说都是个好兆头，因为它让注册机构承担了确保合规实践的责任。beplay最新备用网站
模式、治疗时间和自动评审
根据2015财年IRF-PPS最终规则(CMS-1608-F)， IRF-PAI包括一个新的治疗信息部分，要求提供者收集患者在每个治疗学科中接受治疗的数量和模式的数据。这一变化将于10月1日生效。

菲利普斯说:“我们希望收集治疗模式和治疗时间将为自动评估治疗服务的强度提供一种机制。”“作为一个行业，这是我们关注的问题。”

提高合规beplay最新备用网站
irf有许多方法可以提高遵从性，以减少RA在审计期间收回资金的可能性。beplay最新备用网站考虑以下建议:

•建立RA响应小组。成员应包括HIM主任、账单经理、护士经理和一名高管。指定一名具有IRF文件要求专业知识的人员，所有RA信件将发送给他。

Morgan说，不要忘记在任何RA讨论中包括第三方计费机构。她说:“很多人都没有意识到RA申请的到来，因为信上的官方地址不是IRF大楼的实际物理位置。”“可能是第三方计费机构所为。”

团队应该确保所有账单人——无论是现场账单还是通过代理——理解RA请求和拒绝的重要性。摩根说，如果一封RA申请信送到他们的办公桌上，他们必须升级这一信息。账单商还需要了解，他们必须监控审计委员会关于审计结果的电子和纸质通知。

•了解文档要求。花点时间复习医疗保险福利政策手册的第110节。HealthPort审计管理解决方案副总裁道恩•克伦普(Dawn Crump)说，根据每项要求制作一份清单，并突出那些包括具体截止日期的要求。她补充说，选择一些文档需求，然后进行小规模的内部探查审计。

摩根说，持续监控是成功的关键。例如，一些电子病历可能能够向提供者发送警报，通知他们必须在一小时内完成文档。

然而，兼容的文档并不仅仅是截止日期，Phillips指出。例如，康复医生必须记录与病人的面对面交流，每周不少于三次。这些相互作用必须表明医生正在管理病人的护理。

“从数量上讲，很容易在记录中显示三个康复医生的笔记，”菲利普斯说。“从质量上讲，这些票据必须符合监管的意图。写着“在治疗中表现良好”的字条是不符合要求的。说明应该说明病人在做什么功能，并说明医疗问题如何影响病人的进展。医生需要对病人进行评估。”

•开通与急症护理机构的沟通渠道。irf通常依赖于并非来自其单位或设施的信息。例如，急症护理医院应向IRF提供出院总结、治疗评估、手术报告、放射学报告和转院表。所有这些文件都必须扫描并上传到IRF的电子病历中。

摩根说:“我们必须证明，当病人离开[急症护理]大楼来到IRF时，他或她没有能力去养老院[或其他低强度的环境]。”

•不要让小细节从裂缝中溜走。确保有人在发送给RA之前检查所有文档。这包括确保所有的纸质信息都被扫描并从电子病历中打印出来。摩根建议，也要确保将正确的患者记录发送给RA。许多病人都有相同的姓氏——其中一些人可能也有相同的名字。

•监控所有拒绝。了解收到的技术性拒绝的类型，以及哪些地方可能缺乏医疗需要的文件。康奈利说，确保医疗服务提供者清楚地说明为什么病人需要密切监督和强化治疗。“这类信息可以用于入学前筛选和入学后评估，”他说。“如果这些文件准备得彻底而准确，它真的可以帮助审计和上诉。”

康纳利还建议审查所有的拒绝，以确定他们是否合适。他补充说，在记录中寻找支持上诉的证据，当记录中有支持文件时，不要害怕上诉。

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。