五月2015

无形的信息治理
作者:Sandra Nunn, MA, RHIA, CHP
郑重声明
第二十七卷第五页

仔细看;有效的信息治理工作所需的许多功能可能已经具备。

当面临另一项大规模努力(如信息治理努力)的想法时，大多数医疗保健管理人员都会迅速提出异议。他们已经忙着参与《平价医疗法案》(Affordable Care Act)、要求越来越高的有意义的使用阶段、安全和HIPAA合规挑战以及众多报销问题等项目。beplay最新备用网站除此之外，管理人员还面临人员短缺、与卫生信息交换相关的复杂技术挑战以及分类的巨大变化，包括从ICD-9向ICD-10的转变。

如今，“信息治理”这个术语在业界被广泛使用，以至于很难回忆起它仅仅意味着以一种安全、高完整性的方式管理数据和记录。精明的组织正在考虑如何利用现有的努力，从内部构建信息治理计划，而不是为另一个充满新软件和/或昂贵的咨询费的高美元工作而努力。事实上，种植治理种子的最佳位置可能是在当前的记录管理功能中。

成熟的框架
完全开发的信息治理框架具有确定的结构，可以处理从最复杂、影响最大的决策到更琐碎的操作级问题的所有问题。大多数刚开始学习管理的学生都学习过从执行/战略套房到战术级别(业务单位)再到运营级别的分层组织结构。

信息治理决策可以以这种方式划分，尽管有些医疗保健组织更扁平，更以团队为基础。在强有力的艾伯塔省卫生服务信息管理治理框架中，一个信息管理咨询小组(上层)监督六个全面的委员会的工作，这些委员会负责控制访问、安全和保密;采用资讯标准;识别和遭遇管理;临床文档;档案管理;数据完整性/质量。反过来，这些小组由完全致力于信息治理的工作人员提供支持。

委员会就其特定领域作出决定并制定流程、政策和程序，其中包括:

•访问、安全和保密委员会对医生的传真号码进行验证。

•信息标准采用委员会审议入院、出院和转移消息传递规范，以促进健康信息库社区贡献者之间的患者信息协调。

•识别和相遇管理委员会监督任务组，这些任务组处理诸如“人员目录访问”、注册/调度标准和业务流程等问题。

•临床文献委员会构建一个文献框架。

•记录管理委员会负责患者记录的转移。

•数据完整性/质量委员会处理诸如系统代码集标准化之类的问题。

艾伯塔省卫生服务信息管理治理框架可作为其他缺乏资金或人员的组织开展此类工作的榜样。它的基础之一是一个成功的、运行良好的档案管理委员会，这是它与大多数医疗保健组织的共同点。如今，几乎没有一家医疗机构没有电子病历委员会，许多机构还设有企业病历委员会。这些常规结构，加上一个有能力的决策框架，可以使组织得到一个廉价的信息治理解决方案。

开始
大多数医疗保健组织已经有了适当的信息治理决策结构，这是一个由执行层、战术层和操作层组成的层次结构。信息域通常可以从审查组织的记录保留计划中推断出来，该计划通常是通过记录管理功能开发的。因此，为治理目的识别信息域是一件已经完成的事情。记录管理构建保留进度表，以反映诸如临床、人力资源、财务和工厂服务等信息库。

使用记录管理作为基础，初始的信息治理工作可以从EHR和记录管理委员会中获益。EHR委员会确定电子记录内容，并定义合法的健康记录和指定的记录集。与这些最重要的功能有关的决策结构是肯定存在的。

负责EHR临床内容的临床医生必须与HIM一起定义文档模板。数据字典和内建在EHR中的元数据的开发为启动数据质量工作提供了一个绝佳的机会，包括确定将负责维护完整性的管理员。

这同样适用于主病人索引，这是一项在每家医院都存在的技术，它将电子病历的组成部分联系起来。将其置于向信息治理委员会报告的数据完整性小组的指导下是一个合乎逻辑且简单的步骤。

在她的书中实施卫生信息治理:来自实地的教训Linda Kloss, MA, RHIA, CAE, FAHIMA，列出了以下六项关于电子病历的基本治理和信息管理实践:

•确定记录的构成;

确定并记录谁被授权创建正式记录的内容;

•确定如何准备和认证记录;

•确定记录完成后如何更新和更改;

•决定谁有权查看患者记录;和

确定电子病历如何保存和销毁。

该策略需要一个工作的EHR或记录管理委员会来创建政策和程序，以确保这些实践得到启动和执行。该委员会可以是(有时已经是)信息治理委员会的开端。Kloss的建议可以应用于任何记录的管理，无论是财务、人力资源还是工厂服务。

在三月号的AHIMA杂志Ron Hedges博士通过将AHIMA的医疗保健信息治理原则应用于单个记录(在本例中是EHR对诉讼的响应)来回顾AHIMA的医疗保健信息治理原则。关于问责制，第一个原则，赫奇斯指出，一位密切参与电子病历实施和发展的高级领导人可能是担任治理职位的最佳选择。

赫奇斯还建议该计划具有“记录和批准的政策和程序”的特点，其中许多用于管理电子病历的指导方针都是适用于所有数据和记录的优秀模型。例如，制定政策和程序来限制那些治疗患者或代表组织行事的人员(HIM，质量管理)访问电子病历，可以为全面访问控制提供基础，从而实现AHIMA的保护最佳实践。其他保护最佳实践侧重于控制信息丢失和重建丢失信息的方法，这是任何记录管理委员会可能已经解决的问题。将现有的隐私和安全措施扩展为保护措施的成本最低。

可以纳入信息治理框架的其他保护解决方案包括与传输硬拷贝和电子记录有关的规则，以及用于长期存储关键记录的介质类型。

可用性
如果数据和记录不能及时提供，那么许多重要的信息访问就会丢失。在这里，EHR的获取和构建可以为信息治理委员会提供重要的模板。信息治理最重要的属性之一是积累足够的资金和熟练的人力资源来启动和维持主动性。成功实现EHR所需的复杂的多年预算和人员配备提供了一个完美的模型，可以在此基础上为信息治理工作开发预算流程，这些工作(如EHR项目)将超过其初始预算，并且需要在组织的生命周期内持续提供资金。因此,
信息治理领导者会对描述及时、准确和有效的数据检索的度量感兴趣。

信息治理策略可以根据关于医生何时必须完成其医疗记录的指导方针进行建模。在网站上发布或转移到其他信息系统之前，必须对每种记录类型的完整性进行定义，并指定特定的工作人员确保符合要求。beplay最新备用网站治理专家还必须关注记录信息的政策和措施，以确保有效的健康信息交换既及时又准确。

保留和处置
最终，这两个原则适用于所有数据和信息。信息治理的一个关键成本控制功能是决定保留哪些数据、保留多长时间以及在什么媒体上。其他考虑因素包括可访问性、安全性和处理方法。已经处理了这些问题的记录管理小组可以为创建完整的保留时间表和处理政策和程序提供支持。

治理还可以决定何时必须对信息系统进行升级，以及何时必须放弃升级，以支持提供更强大功能的新软件。治理小组可以帮助组织决定是否选择可能存在互操作性问题的最佳系统，或者是否必须牺牲临床特定的功能以降低成本并使长期保留和处置更容易。在某些时候，治理领导者必须决定将来自遗留系统的数据和记录归档到何处，或者是否有资格销毁它们。

打造隐形未来
在2006年的一次演讲中，世界银行的高级信息官员Denise A.D. Bedford博士描绘了一幅无形记录管理的未来图景，她指出，信息治理领导者需要创造“一种信息环境，在这种环境中，记录管理每天都在工作环境中进行，人们不必考虑它，它满足记录管理者的标准。”重点不在于大量的信息治理工作，而在于自动化记录管理，使其成为业务流程的组成部分。信息治理的核心部分是构建一个不可见的、自动化的、兼容的记录管理平台。

随着人类和机器生成的健康信息的数量不断增长，需求变得更加繁重，传统的记录管理将无法跟上步伐。贝德福德在她的演讲中说:“记录管理人员现在必须监控多个系统，并设计记录时间表，以适应不同的信息类型和背景:结构化数据、半结构化数据和非结构化数据。”换句话说，记录管理器必须能够创建元数据存储库，元数据可以自动应用到模板中，知识工作者可以在模板中记录数据和文本。

每个EHR模板和文档类型必须包含足够的信息(元数据)，以便对它们进行适当的排序和归档。还可以内置元数据，以便在文件在护理连续体中移动时执行所需的记录管理活动，包括将其指定为记录或根据预先建立的保留指导方针进行处理。

信息治理专业人员可以聘请领域专家来创建业务规则，以确定哪些文件成为正式记录，哪些文件是副本或草稿，值得自动删除。这可以变成一个自动化的过程，这样卫生保健工作者就不必负责记录管理功能。将来，医疗保健人员可能会创建所需的数据和文档，包括身份验证，以便通过一个或多个信息系统构建EHR。记录管理人员将与元数据存储库专家合作，确定文档管理员保存时将嵌入哪些元数据到EHR组件中。也有可能每个EHR组件都可以携带“整体”的主元数据，无论它走到哪里，如果它被分割或被用于辅助数据目的而重用。

应当指出的是，实施自动化工具来协助记录管理实践并不意味着不需要熟练的记录管理人员。这些专业人员监督所有记录的信息管理生命周期，无论其领域如何，并确保适当的控制到位，以保证及时性、准确性和完整性。

记录管理员可以通过以下步骤开始实现高完整性、自动化的信息:

•开发模板(使用表单委员会模型，如果存在的话)。

•通过现有委员会管理电子病历内容和其他记录。

•从数据字典和数据存储库开始创建元数据存储库。

•检查相关记录数据集的电子记录存储考虑。

•使用当前的电子病历和记录管理指南来制定业务规则。

记录管理人员最终必须开发报告工具，并准备好从记录管理过渡到更多地关注企业信息治理。

Sandra Nunn, MA, RHIA, CHP，特约编辑郑重声明也是新墨西哥州阿尔伯克基KAMC咨询公司的负责人。