五月2014

败血症的数字能告诉我们什么，不能告诉我们什么
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十六卷第五页

败血症数据在说话，但医疗保健行业应该倾听吗?

大数据已经成为医疗行业的大宗商品。政府、支付者、研究人员、提供者，甚至患者都对数据试图告诉我们所提供的护理质量感兴趣。电子病历允许对这些数据进行复杂的操作，但可以得出的结论仍然存在局限性。

以败血症为例，研究人员和其他人从数据角度对许多诊断感兴趣。脓毒症是美国第十大死亡原因，大多数病例是在入院后发生的，通常是术后并发症的结果。从各种来源收集的数据能帮助揭示这个严重的问题吗?还是说它们只是在歪曲事实?

脓毒症的定义
美国胸科医师学会和重症医学学会将败血症分为以下四个级别:

•全身炎症反应综合征(SIRS):体温过低(体温低于36˚C/97˚F)或发烧(体温高于38˚C/100˚F)，心动过速(心率超过每分钟100次)，呼吸急促(每分钟超过20次呼吸)或低碳酸血症(动脉二氧化碳低于32毫米汞柱)，白细胞减少或白细胞增多(白细胞计数过高或过低)。SIRS不包括确诊的感染过程。

•脓毒症:对确诊的感染过程作出反应的SIRS。

•严重脓毒症:脓毒症合并器官功能障碍，低血压，或一个或多个器官血流不足。

•脓毒性休克:脓毒症伴持续动脉低血压或灌注不足，尽管进行了适当的液体复苏。

然而，这些临床标准存在许多变化，其中一些比其他的更详细。

生存败血症运动将败血症定义为“存在(可能的或记录的)感染并伴有全身感染表现”。严重脓毒症的定义是“脓毒症加上脓毒症引起的器官功能障碍或组织灌注不足”。感染的全身性表现可能各不相同，并且是特定于临床情况的，因此很难以普遍的方式应用该定义。该运动公布了具体的临床标准，作为其《国际严重败血症和感染性休克管理指南》的一部分。

更复杂的是，儿科患者的诊断标准不同。根据生存败血症运动，儿科患者的标准包括“炎症和感染的体征和症状伴有高温或低温(直肠温度> 38.5˚C或< 35˚C)，心动过速(低温患者可能不存在)，以及以下器官功能改变的至少一种指征:精神状态改变，低氧血症，血清乳酸水平升高，或脉搏跳动。”

“脓毒症是一种基于医生临床判断和医疗决策的临床诊断，”Glenn Krauss说，他是BBA、RHIA、CCS、CCS- p、CPUR、C-CDI、CCDS，是Accretive Health的收入系统经理。“我见过患者符合四个标准中的两个，但患者的表现并不支持败血症。”

最终，专家说败血症的诊断是主观的，因此不一致的应用。更令人困惑的是，脓毒症是一个临床术语的例子，在编码时经常在翻译中丢失。医生经常使用诸如“菌血症”、“尿脓毒症”和“SIRS”等术语，这些术语在编码术语中并不等同于脓毒症。

然而，现实情况是，研究和支付是基于医生使用的词汇和编码人员分配的代码。因此，任何研究的准确性和彻底性都取决于其所依据的数据。

文档的困境
Wolters Kluwer Health临床开发和信息学副总裁Steve Claypool医学博士说，因为临床护理是第一位的，所以医生并不总是优先考虑文件。他说:“按照传统，医生只有在病人病情严重到即将死亡时，才会在病历中发现败血症。”“这通常是你第一次看到败血症或感染性休克的记录。”

因此，卫生保健社区错过了潜在的救生信息。“如果我们能够在数据中识别出那些开始出现异常的患者，表明他们的病情正在恶化，我们就可以更密切地观察他们，并让他们进行一些筛查测试和计划，”克雷普尔说，他正在与沃尔特斯克鲁威医疗集团的其他人合作开发软件，通过分析电子病历中的实时数据来完成这项任务。

“败血症是一个大问题，因为它可以迅速发展，导致死亡或延长住院时间、花费和不适，”他继续说。“当病人发展成更严重的败血症时，即使延迟(治疗)一个小时也会开始影响死亡率。及时使用抗生素和静脉输液对生存有很大影响。”

为什么数据很重要
除了潜在的临床后果，文献也会影响研究。看看宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院最近进行的一项与败血症有关的研究。这项研究使用了美国国家卫生统计中心(NCHS)编制的2010年多种死因数据文件中的美国县死亡数据，以及2010年地区资源文件人口统计数据，确定了感染和严重败血症相关死亡的热点。这些热点地区被定义为感染死亡率明显高于全国平均水平和周边县的地区。

该研究发现了中西部、大西洋中部地区和南部的著名热点集群，同时也确定了西南部和山区的157个县被认为是“热点”。与之前的研究不同，宾夕法尼亚大学的研究确定了全国而不是州一级的趋势。

“这真的只是初步工作，”该大学急诊医学副教授、该研究的作者大卫·盖埃斯基(David Gaieski)医学博士说。“一旦你对老年人口进行调整，脓毒症的发病率在美国应该是统一的。如果不是，那是怎么回事?我们不知道这背后的原因。”

盖埃斯基说，编码数据很可能是这些分析的一大推动力。他说:“大多数关于败血症发生率的大型统计研究都使用了编码数据，因为几乎没有其他方法可以获得这些信息。”

Gail I. Smith, MA, RHIA, CCS-P, Gail Smith咨询公司总裁说，编码数据很复杂，因为败血症需要编码人员报告多个代码，以便完全捕获诊断。对于感染引起的败血症，编码员必须报告一个潜在的全身性感染或致病有机体的代码。对于严重脓毒症，他们必须报告一个潜在感染的代码，一个严重脓毒症的代码(伴有或不伴有感染性休克)，另一个特定器官功能障碍的代码。

威科集团(Wolters Kluwer Health)旗下ProVation Medical的编码合规主管艾莉森•埃里克森(Allison Errickson)说，并不是所有的编码人员都会一直查询败血症，这可能会扭曲数据，损害数据的完整性。beplay最新备用网站“程序员不想质疑医生的临床判断，”她说。

宾夕法尼亚大学的这项研究依赖于代表潜在死亡原因的死亡率代码。专家表示，即使是这些代码也很复杂。如果医生在整个记录中没有发现败血症，他或她很可能也不会认为这是一个潜在的死亡原因，即使它可能是。即使脓毒症在整个记录中都有记录，一些医生可能并不认为这种情况是患者死亡的实际潜在原因。

考虑一下这个例子:一个创伤性事故的受害者被紧急送往急诊室。一段时间后，他开始出现急性呼吸窘迫综合征和败血症，随后死亡。克莱普尔说，一些医生会将死亡原因确定为创伤，另一些认为是急性呼吸窘迫综合征，还有一些认为是败血症。死亡证明可以合理地反映这些诊断中的任何一种。

世界卫生组织将死亡的根本原因定义为“引发一系列直接导致死亡的病态事件的疾病或伤害，或造成致命伤害的事故或暴力情况”。

然而，即使是这个定义也是主观的。医生选择——有时是随机选择——导致病人最终死亡的病症。他们将这些信息记录在病人的死亡证明上，随后由国家卫生服务中心使用自动化软件程序进行编码。当研究人员将这些死亡率数据用于研究目的时，它们可能并不完全准确或描绘出完整的图景。事实上，败血症的死亡率实际上可能被低估了。

盖埃斯基说，宾夕法尼亚大学的研究人员试图通过更广泛地定义败血症死亡来弥补这些变量。与受编码规则和指南约束的编码员不同，研究人员在解释医生文件方面有更大的灵活性。例如，宾夕法尼亚大学的研究人员将败血症相关的死亡定义为包括那些归因于感染的死亡。这些感染包括败血症、呼吸道感染(如肺炎)、腹部和胃肠道感染(如阑尾炎和憩室炎)、心脏感染(如心内膜炎)、肾脏和泌尿生殖系统感染(如肾盂肾炎和盆腔炎)和神经系统感染(如脑膜炎)。它们还包括流感、急性支气管炎和细支气管炎以及固体和液体引起的肺炎造成的死亡。

数据有影响力的人
HIM专家表示，大范围脓毒症结果的有效性受到其他因素的影响，包括以下因素:

•医院大小:严重脓毒症患者可能更有可能被转移到能够提供更全面护理的较大设施。如果这些病人去世，这些数据将反映出这些设施的不良状况。

•临床文件改进(CDI)项目:一些医院可能有更健全的CDI计划。因此，编码员和CDI专家可能会更加勤奋地捕捉败血症，这可能会对数据产生不利的扭曲，而不一定反映临床护理。

•并发症或共病(CC)或主要CC (MCC):如果不检查包括CC和MCC在内的总体人群健康状况，对败血症数据的讨论将是不完整的。发病和死亡风险较高的患者，特别是老年人，更容易发生败血症。这可以解释某些地区较高的诊断率。健康行为、饮食、社会经济地位、遗传或环境暴露的地区差异也可能潜在地改变败血症的风险。

•脓毒症治疗方案的执行:脓毒症的治疗包括静脉输液、抗生素和血管加压药。克莱普尔说，这些治疗方式的地区差异可以解释统计上的差异。

•审计人员:由于其较高的报销，败血症诊断相关组(drg)已成为康复审计承包商的目标。克劳斯说，他们专门寻找脓毒症的临床指标，并补充说，一些组织可能会更保守地编写代码和记录文件，以避免成为审计的目标。

•NCHS软件的局限性:提供潜在死亡原因自动编码的软件还不够复杂，无法将死亡证明上列出的死亡原因与实际的医疗记录文件进行比较——这是验证数据必须做的事情，Minnette Terlep，学士，RHIT, Amphion medical Solutions的业务发展副总裁。

例如，医生可能将尿脓毒症记录为死亡原因，但记录显示脓毒症在技术上是死亡原因。“我不确定NCHS软件是否会将尿脓毒症等同于败血症，”她说。“我的直觉是，它不会。因此，在医生使用这个术语的领域，它可以解释数据中的一些变化。”

在ICD-10中，术语“尿脓毒症”是非特异性的，不被认为是脓毒症的同义词，安妮M.帕夫利克，RHIT, Amphion医疗解决方案的教育顾问，补充说，这种情况在ICD-10字母索引中没有默认代码，如果医生使用，编码人员应该查询澄清。是局部尿路感染吗?尿路感染伴菌血症(即血培养阳性但无败血症的临床证据)?由尿路感染引起的全身性败血症?

从这里到哪里
克莱普尔说，每一个变量都使得出结论变得困难。他指出:“你可能无法依赖具有不同文档模式的机构之间的编码数据。”“但任何个人组织都可以使用编码数据进行年度比较。”

克莱普尔告诫各组织不要根据宾夕法尼亚大学的研究迅速得出结论。他说:“我从中学到的是，这很有趣，有人需要仔细研究一下。”“有人需要深入研究，看看是否有真正的原因导致编码可能会有所不同。是关心的不同还是编码的不同?”

在过去，监察长办公室发现与DRG 416(败血症)相关的错误率高达21.2%，根据Terlep的说法，这表明不准确的编码确实起了作用。

专家表示，最重要的是，宾夕法尼亚大学(University of Pennsylvania)发表的这类研究可以对医院产生重大影响。这项研究不仅可以引起康复审计员和其他人的注意，而且还可以影响对所提供护理质量的看法。

“如果我是一名医院管理人员，我看到了这一点，我就会担心，”HRS编码业务公司经理、注册会计师、CCS注册会计师renhame Brown说。他补充说，组织必须意识到他们产生的数据，不管这些数据是由编码人员生成的，还是由NCHS根据医生的文件自动生成的。她说，这是组织在数据驱动的医疗环境中生存和发展的唯一途径。

“如果你不能回答数字背后的问题，那么这些数字就没有多大意义，”史密斯说。好消息是，HIM至少可以帮助解释数据的变化。为了从数据中获得更清晰的信息，HIM专业人员在审查败血症数据时应考虑以下问题:

•CDI项目是否提高了败血症文件的质量?克劳斯说，CDI专业人员可能会过度询问败血症，导致疾病在整个记录中被列出，最终在没有正当理由的情况下出现在死亡证明上，这有效地扭曲了数据和研究成果。他们应该确保医生记录临床指标以及败血症诊断的基本原理。

•编码人员在捕获败血症时是否确保临床编码的准确性?编码员的任务越来越多，从字里行间推断出真实的临床情况。临床指标是否指向败血症诊断，即使它可能没有记录?克劳斯说，这是每个程序员都应该问的问题，以确保正确的数据报告。

布朗说，编码员还应该注意医生对“败血症”一词的松散使用。“你想展示病人到底发生了什么。我们真的必须确保我们有所有的临床指标来支持诊断，即使医生是这么说的，”她说，同时建议编码员仔细检查彼此的工作，特别是对于文件不明确的棘手败血症病例。

埃里克森对此表示赞同:“除非有明确的因果关系证明，否则你不应该对这种诊断进行编码。”

•医生了解他们自己的文件的重要性吗?史密斯说，医生们必须明白，“在这个国家，没有数据就没有任何决定。”死亡证明尤其重要。“他们认为(证书)是官僚主义的步骤，还是重要的临床证明?”她还指出，尽管这份文件是基础的，但研究人员和其他人正在从其内容中得出结论。

特勒普说，医生们慢慢意识到他们的文件很重要。她指出:“随着我们的卫生保健服务系统以新的方式向前发展，医生对具有成本效益和高质量的医疗服务的评价将会真正增加。”“我认为文档的改进将是由医生驱动的，而不是由程序员或CDI专家驱动的，因为医生会意识到他们在这方面也有很大的利益。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。