2013年5月

阅读言外之意
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十五卷第八页

识别有害的复制粘贴文档有助于遏制严重的编码错误。

就像任何好的故事一样，医疗记录应该是前后一致的，并且相对容易让读者理解，按照逻辑顺序呈现事件。然而，当医生开始在电子病历中记录时，病人的故事——编码所必需的关键元素——可能会变得混乱，有时甚至无法读取。编码员可能会开始在进度记录上看到不连贯的日期，没有新信息的重复文件，与治疗不一致的诊断，甚至不一致的人口统计信息，如病人的名字。

罪魁祸首吗?专家表示，电子病历功能允许临床医生在记录内复制和粘贴文档，或者从一个记录到另一个记录，这可能是罪魁祸首。这种做法有时被称为克隆文档，它会给试图确保编码准确性和数据完整性的编码人员带来许多问题。

卡西·伯恩鲍姆(Cassi Birnbaum, MS, RHIA, FAHIMA, CPHQ, Peak Health Solutions的HIM副总裁)说:“在这些重复以前记录的笔记中，你失去了病人的故事。”“很难区分新旧、相关与无关。它变得完全无法阅读。”

专家说，这个问题正在加剧，如果医院不制定政策来解决这个问题，或者不与他们的电子病历供应商合作寻找潜在的解决方案，这个问题可能会失控。

监察长办公室(OIG)意识到电子病历可能导致欺诈和滥用，包括不准确的编码。在其2013财政年度的工作计划中，监察长表示，它将研究电子病历所呈现的欺诈漏洞，“正如文献和专家所阐述的那样，以确定经过认证的电子病历系统如何解决这些漏洞。”专家表示，复制粘贴文档很可能在其攻击目标之列。

编码困境比比皆是
当临床医生复制和粘贴信息时，可能会对编码遵从性造成严重破坏。beplay最新备用网站“如果编码人员正在阅读复制和粘贴的信息，他们可能会看到不正确或不适当的文档，然后使用这些文档来分配代码，”AHIMA HIM解决方案主管、RHIA MSA安·巴尔塔(Ann Barta)说。

例如，医生可以复制和粘贴患者以前遇到的不再有或甚至与当前住院无关的病症。巴塔说，在住院病人中，这种情况经常发生在住院时间较长或因慢性疾病而经常入院的病人身上。

复制粘贴文档不仅影响编码遵从性;beplay最新备用网站它还会对生产力产生负面影响——没有程序员愿意与之抗争，尤其是在行业朝着ICD-10迈进的时候。“这会影响程序员，因为他们需要阅读大量无关信息，”伯恩鲍姆说。“他们可能会错过真正与住院有关的诊断，这些诊断支持治疗，或者从CC(并发症/合并症)和MCC(主要CC)的角度来看有所不同。”

根据伯恩鲍姆的说法，电子病历实施的激增加剧了复制和粘贴的问题，他说这种情况主要是“电子病历设计不佳的副产品”，它鼓励临床医生走捷径，最终可能使医院和他们自己处于危险之中。

例如，Birnbaum最近在一个供应商站点进行了咨询，在那里，EHR根据以前的日期自动创建了一个进度记录，并自动填充了以前的信息。她说，对于临床医生来说，保存笔记并继续前进太容易了，而不是花时间验证信息的准确性。

具有讽刺意味的是，许多临床医生同样对复制粘贴文档感到沮丧，ChartWise医疗系统的创始人兼首席执行官Jon Elion医学博士说，他说他最近亲身经历了这种沮丧，当一名程序员向他询问患者心脏病发作的位置时。他清楚地记录了前外侧心肌梗死(MI)，但当浏览图表时，他意识到医生助理指出了后侧心肌梗死。

埃利恩说:“图表上的每一个其他进展记录都在传播这是一个后向心肌梗死的事实。”“我的笔记是正确的，但其他人都复制粘贴了这个错误的笔记。”

Medco Consultants首席执行官Jacqueline Thelian, CPC- i, CPC- i说，医生自己应该关注复制粘贴文件，不仅因为它影响临床护理，还因为它会影响适当的评估/管理(E/M)代码分配。她指出，医生经常复制粘贴系统审查和就诊检查部分，而没有考虑这是否会引起审核员的注意。她说:“当我们对其进行编码时，通常病史和身体状况符合更高的标准，但医疗决策却不符合。”“客户会根据医疗决策要求我们降低编码，这是正确的做法。”

监察长在其工作计划中表示，它将监控可能不恰当的电子/管理支付，因为“医疗保险承包商已经注意到，不同服务部门的医疗记录文件相同的情况越来越多。”泰伦说，这份相同的文件不符合医疗需要的标准。

第一海岸服务选择，目前是波多黎各、美属维尔京群岛和佛罗里达的医疗保险行政承包商，在2006年发布了关于克隆文件和医疗需求的信息，此后许多其他承包商也纷纷效仿。在2006年第三季度的医疗保险公告中，第一海岸指出了以下几点:

由于缺乏具体的、个别的信息，克隆的文件不符合所提供服务覆盖范围的医疗必要要求。提供商经常“过度记录”，并一贯选择和收取比医学上合理和必要的更高级别的E/M代码。文字处理软件、电子病历和格式化的笔记系统促进了存储信息的“结转”和重复“填写”。即使生成了一份"完整"的说明，在选择适当的医疗服务级别时，也只能考虑记录在案的针对特定患者当时病情的医学上合理和必要的服务。与患者当时情况无关的信息不能计算在内。

在提供医生教育时，泰伦注重医疗的必要性和准确性。她说:“我告诉他们，‘用你在行政法法官听证会上为自己辩护的方式写笔记。’”

泰勒安回忆说，他参加了一次ALJ听证会，听证会上有一份10页的患者用药记录。列出的两种药物存在致命的相互作用，这表明提供者只是复制和粘贴了信息，而没有花时间验证或更新信息。

埃利恩说，准确性至关重要。他说:“我希望医生能亲自验证信息。”“我希望病人被问两到三次问题，即使他们可能会觉得很烦人。我不希望错误通过图表传播和传播。”

解决问题
病历和编码总是应该反映病人的当前情况，波士顿的医疗卫生和健康咨询师Claudia Tessier说。她说:“如果复制和粘贴的数据看起来是最新的，那么它会误导下一位医生，也会误导编码员。”“从某种意义上说，它创造了一份伪造的医疗记录。”

也许最令人震惊的不适当复制和粘贴的例子是当临床医生错误地将信息从一个病人的图表复制到另一个。Tessier说:“这实际上是关于病人护理和病人护理所依据数据的准确性。”“这是一个影响编码人员的临床问题。”

专家们一致认为，涉及其他病人病历信息的错误很难发现，因为编码员甚至可能不知道这些信息是不准确的。Tessier说，由于大量临床医生可能会在电子病历中记录，因此监控和控制复制粘贴文档也非常困难。然而，她建议程序员在审查编码文档时问以下问题:

•它是当前的吗?

•是否与遭遇相关?

•与目前的录取情况有关吗?

对于信息被复制粘贴的迹象，编码员应注意以下线索:

不正确的患者姓名和/或性别(例如，医生证明患者是女性，但系统审查反复使用代词“他”);

•不正确或不顺序的日期，特别是当这些日期不在特定住院或遭遇的参数范围内时;

•定期或最近就诊的患者的全面病史;和

•对系统的审查与呈现的问题不匹配。例如，患者因关节疼痛和肿胀而就诊，但肌肉骨骼系统检查结果为阴性，患者否认关节疼痛和肿胀。“这是剪切和粘贴，”泰伦说。“你会从纸条中得到相互矛盾的信息。”

她指出，在医生执业环境中的编码人员可能会考虑在编码时访问审计跟踪。“我们一直都是侦探，我们质疑数据的完整性，”她说。“我们这样做是因为我们想确保我们的供应商是合规的，他们能够保留支付给他们的钱。”

然而，在设施设置中，审查审计跟踪可能并不总是实际的，甚至不可能。巴塔说:“如果你考虑一个典型的住院病人图表，五到六个提供者记录，住院时间为三到四天，那么(住院)程序员编写代码的时间可能会增加一倍以上。”

与任何不一致的文档一样，编码人员必须查询以获得澄清。然而，在可疑的复制粘贴情况下，最好小心行事。Barta说:“你不会想站出来指责供应商复制和粘贴。“你必须用客观的语言表达出来，并要求对方澄清问题。”

寻找修复方法
Barta说，许多医院开始起草正确使用复制粘贴文件的政策。她说:“复制粘贴得到了很多宣传，但大多数时候都不是正面的。”“我认为它现在比以往任何时候都更受关注。”

Tessier说，这样的政策应该包括HIM, HIT, C-suite，医务人员，质量保证，风险管理和编码人员的意见。基本的政策要素包括:

•什么是复制粘贴文档的定义(例如，复制图表中其他地方的大量文本)。

•对如何识别复制粘贴文档的解释。电子病历是否会自动识别，或者临床医生必须使用引文或前言文件，例如“as statements in Dr Smith’s note on March 30”?

•可以复制和粘贴的信息列表。伯恩鲍姆说，医生应该能够将异常的实验室值复制粘贴到进度记录或其他文件中。埃利恩说，还要考虑x光片和病理报告。如果医生可以将x光报告复制粘贴到他们的进度记录中，然后对该报告进行评论，那么编码人员就可以立即根据该信息进行编码。他指出，否则，他们就不能直接从报告中编写代码。活检后的病理报告也是如此。医生可以复制和粘贴具体的发现和细节，而不是记录“病理报告证实癌症”——所有这些都与编码有关。

•不能复制和粘贴的信息列表(例如，体检的重要部分)。

•编码人员、临床医生和其他人应该如何处理潜在的复制粘贴文档的协议。Tessier说，编码员可能需要通知主管或临床文件改进专家。“编码员应该是解决方案和团队的一部分，以处理和减少复制粘贴文档，”她说。“除此之外，他们的角色需要由该机构来决定。”

同行(即医生对医生)的压力可能是解决这个问题的一种方法。与编码人员一样，医生必须在不相关的信息页面中搜索，以找到临床护理的相关细节。伯恩鲍姆说，对于医生自己来说，提高对复制粘贴文档如何影响——甚至可能延迟——重要临床决策的认识，并相互提供反馈可能是有效的。

根据Birnbaum的说法，电子病历供应商也需要在合规方面发挥更大的作用。beplay最新备用网站例如，当记录进度记录时，临床医生应该能够超链接回EHR中的原始信息，而不是复制并粘贴该信息到新文档中。电子病历还应该能够自动填充出院摘要，包括相关的诊断、治疗和程序，但要求医生总结出院后计划和任何药物。伯恩鲍姆说:“这确实避免了复制和粘贴的需要。“这也为医生提供了一根胡萝卜，因为他或她只需要关注新的文件。”

Elion对此表示赞同，他指出电子病历应该能够清楚地识别被复制的信息以及该信息的来源(归属)。他指出，如果电子病历具有这种功能，临床医生将更负责任，因为其他人可以很容易地发现他们走的任何捷径。

根据Tessier的说法，一些组织正在将抄袭软件整合到他们的HIT系统中，以识别复制和粘贴的文档。然而，埃利恩说，这种方法是一种落后的思维。他说:“计算机系统应该总是帮助你提前做正确的事情，而不是发现你做错了事情。”“指导我如何正确地使用复制和粘贴来写进度记录。”以后别再回去看我用它了。”

Tessier建议向电子病历供应商询问以下问题:

•系统是否允许医生复制和粘贴?如果是，系统如何识别该信息?例如，文本是否高亮显示?

•医生能否将复制的信息归于原作者?如果有，怎么做?

•是否有完全禁用复制粘贴功能的选项?如果没有，系统如何促进审核?是否有可以定期监控的审计跟踪?

展望未来
一旦ICD-10上线，医院必须更加关注复制粘贴文档的危险。Tessier说，程序员将更加依赖程序特定的细节，这增加了出现重大错误和更仔细审查的可能性。她说:“有了ICD-10，文件将变得越来越重要，越来越多地被引用。”“纳税人和审计机构将越来越多地关注它。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。