2009年5月11日
RAC策略-你说了算
Selena Chavis著
郑重声明
第二十一卷第十期，第16页
随着恢复审计承包商计划的开始，这里有10个最佳实践步骤来保护您组织的利益。
不要再耽搁了。由于最近对恢复审计承包商(RAC)合同授予的挑战在2月初得到解决，医疗保健界看到医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)同时取消了停工令，并再次正式开始推进该计划的实施。
CMS积极应对医疗保险中的欺诈、滥用和浪费，RAC项目去年从一个示范项目迅速发展为一个成熟的永久性项目，这使得医疗保健组织迫切需要保护自己免受与追溯性拒绝相关的收入损失。
该示范项目在纽约州、马萨诸塞州、佛罗里达州、南卡罗来纳州和加利福尼亚州实施，于2008年3月结束，成功发现并纠正了10亿多美元的不当医疗保险支付，其中96%是向医疗服务提供者收取的超额支付。
“很明显，随着这一切的发生，医疗机构做好准备并准备好收到那些(RAC)信件是很重要的，”克里斯蒂·斯坦顿(Kristi Stanton)说，他是RHIT、CCS、CPC、加州综合收入管理公司(Integrated revenue management)的收入管理教育主管。“一旦他们开始入住，这将意味着大量的维护工作。”
随着合同纠纷的解决，业内专业人士建议各组织制定应对政府举措的策略。一些知情人士建议采取双管齐下的方法，既被动又主动。
普华永道(PricewaterhouseCoopers)健康产业咨询业务主管、注册会计师Diane Cahalan指出:“有两种方式来看待这个问题。“你必须做好准备，做好及时回应的准备……但我认为更好的准备方式是确定如何在未来阻止否认的发生。”
Cahalan补充说，虽然实施的延迟给了组织一些额外的准备时间，但RAC审计仍将涵盖早至2007年10月的服务账单。她表示:“这为他们赢得了更多的准备时间，但他们将在前期受到更大的打击。”“(rac)将立即要求更多的记录。”
行业专家提到了谨慎的医疗保健组织可以采取的10个步骤(有些是被动的，有些是主动的)，以便更好地准备应对严格的RAC审计。
活性反应
1.建立RAC指导委员会:卡哈兰说，当务之急是建立一个“自上而下的领导”团队，制定一个响应计划，定期审查RAC请求的状态。
她说:“这些人将确保问责制和事情的完成。”她补充说，这个团队应该是多学科的，并从编码、案例管理和组织中与拒绝过程相关的任何其他层面输入信息。她说:“我们发现，大多数组织的拒绝管理流程都很薄弱。”
2.准备好增加员工或转移职责:Lou Ann Schraffenberger, MBA, RHIA, CCS, CCS- p，伊利诺斯州健康信息服务中心临床数据经理，她解释说，对她的团队来说，RAC项目显然需要至少一名全职员工:RAC协调员。
施拉芬伯格说，包括9家急症护理医院、4家医疗诊所和两家儿童医院在内的倡导医疗机构意识到，一旦对工作量有了更好的了解，它可能不得不雇用更多的员工。“我们只是不知道会发生什么，”她说，并指出该组织目前正在谨慎行事。
Stanton还建议较大的医疗保健系统雇用专门的RAC协调员，根据她的经验，她发现一些参与示范期的实体需要多达6名新工作人员。
与此同时，与几个在示范期间参与的组织合作的Cahalan发现，职责可以重新调整，尤其是在较小的组织中。她指出:“我的经验是，员工数量没有增加，但职责发生了变化。”“如果拒绝的人越来越多，可能有必要把责任转移给团队中更资深的成员。”
在重新分配职责时，卡哈兰提到了确定联系人的重要性。“我认为让一个人管理RAC的所有信息是个好主意，”她建议道，并补充说这样做会减少混乱。
3.在收发室结交朋友;Stanton指出，组织首先应该尽一切努力避免技术拒绝，因为这将是索赔的全部损失，而不是与编码或文档错误相关的较小金额的损失。
在较小的范围内，有一些基本的程序需要解决。例如，她指出:“如果你没有及时收到RAC的信，RAC并不在乎。”她补充说，医疗机构有45天的时间做出回应。
Schraffenberger说，简单的工作流程问题，如“谁将收到这封信”，已经成为倡导医疗保健的主要焦点。“我们有自己的内部网，”她解释道。“我们可能会把这个过程放入我们的内部网。我认为他们正在讨论在一个特定的指挥系统下实现自动化。”
斯坦顿建议保留信封，以便核实邮戳。她说，在示范期间，RAC有时会在一封信上注明日期，但几周后才会收到。通过制作邮戳信封，医疗保健组织可以请求延期。
除了信封和信件的归档，斯坦顿还建议组织扫描所有信件，并将其保存在一个网络文件中，该文件可以与RAC跟踪系统接口。
4.投资技术:专家们一致认为，技术和自动化将是RAC管理成功的关键组成部分。
Cahalan说:“事实证明，(这个过程)对于电子表格策略来说太大了。”他指出，市场上有各种各样的供应商可以专门跟踪RAC请求。“技术应该以某种方式与医院的财务系统相结合。”
斯坦顿说，市场上有各种各样的软件，复杂程度和价格各不相同。“似乎有适合每个人的东西，”她指出。
据Schraffenberger说，倡导医疗保健公司仍在制定技术战略。“我们肯定认识到这种需求。他们已经看了一些供应商，但还没有做出决定。有人认为我们可以建造自己的，”她说。
5.采用混合记录策略:行业专家警告说，在混合记录环境下工作的组织将面临更多的挑战，在这种环境下，患者记录的一些部分是电子的，而其他部分是纸质的。
“发布信息的人需要非常清楚所有信息的存储位置，”Stanton强调说，他建议医疗机构应该运行模拟审计，以确保所有患者记录都很容易找到。“我认为处理混合记录比处理所有纸质记录更困难。”
Schraffenberger表示赞同，因为她所在公司的网络中有几个设备在混合环境中工作，她指出:“事情变得复杂了，因为你必须非常确定你已经复制了所有的东西。”
6.抓紧时间，不要浪费;在医疗保健组织中，资源和时间总是令人垂涎的东西，因此将它们构建到任何RAC策略中非常重要。
Cahalan举了一个例子，说明医疗服务提供者应该如何权衡这些考虑因素，他指出了一些选择，比如在将索赔提交给rac之前，是否值得花时间对其进行审查。“我不认为直接发送是个坏选择，”她说，并指出信息无论如何都无法更改或改变。
组织必须考虑的另一个问题是，是否要对每一个拒绝提出上诉。
“一些组织说‘我们要100%上诉’只是为了表明立场。这不是一种诚实的做生意方式，”卡哈兰说，并补充说，一些否认可能是有根据的。“我认为你应该审查每一次拒绝……然后决定是否有必要继续上诉。”
Schraffenberger指出，一些供应商已经鼓励“倡导健康护理”提出上诉，但该组织的战略尚未做出最终决定。“我不知道我们是否相信(每项裁决都应该受到质疑)，”她说。“有时候RAC可能是对的。”
积极的策略
7.评估漏洞:Stanton说，增加员工的一个好处是，他们的一些时间可以用来寻找漏洞，以及为未来制定基准战略。
Stanton指出，rac需要提取具有高错误概率或确定存在错误的记录，大多数组织应该知道在哪里寻找漏洞。
Schraffenberger说:“事实上，我们有一些时间来审视我们自己的流程和数据……这是一个积极主动的好情况。”他补充说，所有医疗机构都应该关注的一个领域是医疗需求。“我知道我们的护理管理委员会正在关注医疗需求，并加强他们的审查程序。”
卡哈兰对此表示赞同，并补充说，医疗需求肯定是示范项目中出现的一个主要问题。她说:“从金额和数量上看，这都是巨大的。”“当你审视这个问题时，很少有(供应商)真正做到了这一点。”
8.并发文档程序:所有的道路都导致需要更具体的文档，Cahalan指出，对于想要加快速度的组织来说，并发文档程序是一个可行的选择。
根据业内人士的说法，全国范围内的许多临床文件改进项目都倾向于并行选择，这种方法本质上是在患者仍在医疗机构系统中而不是几周后，为文件问题提供澄清。在这种设置中，专门的工作人员审核前一天的图表，在出现问题时获得医生的反馈，并对前一天的问题进行随访。
9.建立医生支持:Schraffenberger说，因为很多文件处理过程都取决于医生提供的数据质量，所以组织不应该否定医务人员在RAC过程中发挥的作用，特别是在证明医疗必要性方面。她说，要达到所需的文档水平，需要持续的教育和对话。
10.考虑自我报告:Stanton指出，有一种方法可以在RAC担忧开始之前就消除它们:自我报告。如果组织发现会导致拒绝的明显错误，它可以自我报告错误。在这种情况下，RAC无权进一步审查索赔。
她建议:“如果你知道不管怎样你都会赔钱，至少你不必经历这个过程。”“如果你在RAC程序上花费的时间和资源更少，那么这笔钱就在银行里了。”
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。
与审核员见面
2008年10月6日，医疗保险和医疗补助服务中心宣布了新的恢复审计承包商(rac)的名称:
•加利福尼亚州利弗莫尔的多元化收集服务公司(DCS)，在A区，最初在缅因州，新罕布什尔州，佛蒙特州，马萨诸塞州，罗德岛州和纽约工作
•弗吉尼亚州费尔法克斯的CGI技术和解决方案公司，在B区，最初在密歇根州，印第安纳州和明尼苏达州工作
•Connolly Consulting Associates, Inc . of Wilton, Conn.，在C区，最初在南卡罗来纳州、佛罗里达州、科罗拉多州和新墨西哥州工作
•拉斯维加斯的HealthDataInsights, Inc (HDI)，位于D区，最初在蒙大拿州、怀俄明州、北达科他州、南达科他州、犹他州和亚利桑那州开展工作
根据该计划，四个rac将与分包商签订合同，以补充他们的工作。PRG-Schultz公司将作为a、B和d地区HDI、DCS和CGI的分包商。Viant支付系统公司将作为c地区Connolly咨询公司的分包商。每个分包商在每个地区都有不同的责任，包括一些索赔审查。
今年晚些时候将向每个RAC区域添加更多的州。
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