2010年5月10日

成功的文件
Selena Chavis著
郑重声明
第二十二卷第九页

在预算紧张的时代，临床文件改进举措可以帮助改善黯淡的前景。

医生文件是病人生命周期中许多领域的基础要素。从患者安全和结果到合规性和收入周期，这是决定成功或失败的一个因素。beplay最新备用网站

业内专业人士表示，让医生采用文档最佳实践可能是当今医疗保健组织面临的最大挑战之一，尤其是在药物错误、入院规则、诊断相关小组(drg)、恢复审计承包商(rac)和公共报告卡日益受到关注的情况下。
亚特兰大医疗保健咨询集团J. a . Thomas & Associates的临床服务和教育高级副总裁、MSN Mel Tully说:“其重要性怎么评价都不为过。”他强调，随着对规范需求的增加，对大多数机构来说，实施临床文件改进(CDI)计划应该是一件无需思考的事情。“我无法想象在今天的环境下，一家医院没有CDI(项目)，”她说。

Darice Grzybowski, MA, RHIA, FAHIMA，伊利诺斯州HIMentors有限责任公司总裁，提供了一个典型问题的例子，以及缺乏文档如何为潜在的编码，患者护理和收入周期问题奠定基础。

她说:“考虑到医生可能会记录‘便血’作为最终诊断，但不会说明出血的来源或原因。”“最终的编码可能更多的是一种症状，而不是实际的诊断，医生给出的治疗可能并不支持。好的文档说明了一个完整的故事。”

Grzybowski说，如果出血是由痔疮引起的，病人被送回家，这与医生证明“根据结肠镜检查，可能是位于乙状结肠的溃疡性结肠炎，在入院前48小时内多次导致大便带血”是完全不同的“故事”。CDI项目帮助医生了解正确记录所需的困难，并提示他们如何清楚地记录病情。

Tully指出，在医生文件中增加必要的特异性会带来切实的好处，并指出根据她的经验，组织可以看到病例组合指数的4%到8%的改善，以及公共报告卡和死亡率的公共衡量标准的可衡量收益，住院时间数据的改善，以及对RAC和DRG审计的更强防御。

随着医疗机构越来越意识到构建良好的CDI计划如何对患者护理和医院财务产生积极影响，这方面的活动不断涌现。AHIMA专业实践资源经理凯瑟琳•德沃特(Kathryn DeVault)指出:“CDI刚刚有了自己的生命。”“每个人都在强烈要求最佳实践。”

c级别的承诺
业内专家表示，尽管这一策略有时似乎过于简单，但对CDI自上而下支持的必要性怎么强调都不为过。

塔利说:“你必须从高层做起，并得到高管层的坚定支持。”他补充说，当高层的承诺动摇时，项目往往会失败。

德沃特对此表示赞同，他指出，当项目面临困境时，“如果你没有领导来引导前进的动力，情况就不会好转。”

Grzybowski指出，组织通常都有一个认识到需要改进临床文件的倡导者。她说:“大多数情况下是HIM主管，但有时是CFO(首席财务官)、收入周期经理、病例经理、质量经理，甚至是医务人员领导，他们认识到需要做出改变，以帮助提供更准确、更完整的文档，以支持编码和报销。”

虽然许多人可能认为需要CDI项目，但往往有不同的动机，因此有必要在多个部门和学科中获得团队支持。塔利说:“这取决于你和谁交谈。”他强调，在最基本的层面上，合规应该始终是任何CDI项目的基础。beplay最新备用网站“即使是从财务角度来看，首席财务官们也开始关注硬币的两面——质量和财务如何齐头并进。”

Grzybowski说，要使财务部分达到最佳水平，就需要质量。“更高质量的文档——更完整、同步、简洁和清晰，以支持编码的诊断和程序。这改善了病人的护理，提供了更准确的MS[医疗保险严重程度]-DRG分配，分配了适当的住院时间，并允许外部比较数据有意义，”她说。

重视团队素质
在获得最高管理层的支持后，花点时间选择一位最优秀的候选人来担任管理职位是很重要的。

“你需要细致的项目管理，”Tully说，并补充说，该功能应该驻留在质量部门，并与HIM进行强有力的合作。“这是进化。几年前，它真的是来自他的东西，如果现在是这样，它需要临床和质量的合作努力。随着CDI的增长，它确实发生了变化。”

Grzybowski说，CDI项目属于HIM部门的延伸，她的团队认为这是最佳实践，而不是那些试图重新培训质量部门的护士“像程序员一样思考”的项目。她还看到，与旧模式相比，越来越多的项目转向以员工管理为主导的管理模式。

格里兹博斯基说:“临床文件的改进显然取决于用编码语言进行记录，这并不总是护士或医生接受培训时思考和记录的方式，因此，教那些已经获得编码认证的人，他们有很强的临床背景，也能与编码人员很好地沟通，比培训那些没有这种思维方式的人要实际得多。”“最重要的是，只要有良好的合作、合适的技能、证书和经验，只要有专门的CDI员工职位，无论在哪里管理，这个项目都能取得成功。”

Tully补充说，雇用合适的人来处理文档专家的职位也可以在很大程度上决定项目的成功。她说，要记住，住院病人的姿势与门诊病人的姿势有些不同。

她解释说:“许多门诊策略与模板或收费主管有关。“《住院病人》更具互动性。”

在住院方面，Tully说要寻找具有强大临床背景的专业人员，他们可以与许多学科互动，并补充说，当这些职位位于复杂的环境中，如急诊科(ED)，就需要更高级的临床专业人员，他们可能需要更高的薪水。

塔利说，急诊科的CDI项目可以为病人入院后的正确编码奠定基础。“急诊科确实是医院最重要的住院部门，”她指出，在一般医院，急诊科通常占入院人数的50%到70%。“这确实是住院治疗的基础。”

分配到急诊科的记录专家应该关注病人的状态，并与急诊科医生特别合作，正确记录疾病的严重程度。塔利说:“编码员喜欢ED的这些职位。“他们意识到，他们有所有这些改进的文档，支持为病人编码。”

不要忽视他
虽然对强大临床背景的需求可能经常导致他以外的专业人士，但德沃特说，编码员最近已经成为可行的选择。她指出:“程序员可能是这些职位的有力候选人。“我不认为任何程序员都能胜任临床文档职位，但我对一些程序员已经发展和磨练了这些临床技能感到惊讶。”

专业人士建议确定具有强大临床背景的人，他有能力在编码人员和临床人员之间建立协作关系。德沃说:“一个项目成功的关键是人际关系。“如果团队内的所有技能都不能相互欣赏，那么前进就会遇到障碍。”

德沃特指出，她看到一些项目从CDI绕道而行，只改进DRG，因为所有相关方之间没有必要的合作。她说:“如果你记录得更好，那么你的报销也会更好。”她补充说，这是一个自然的过程。“那么，从合规的角度来看，你正在做的事情就没有问题了。”beplay最新备用网站

持续的制衡
旧习惯难改，业内专业人士指出，如果没有持续和持续的医生和员工教育和关注，大多数人的趋势是回到旧的文档模式。

Grzybowski说:“如果医生知道这对他们有什么好处，他们就会合作并保持良好的习惯。”他指出，需要开展教育工作，重点关注CDI如何帮助医生建立更准确的档案，降低风险。“这意味着他们在正在进行的适当的文档概念方面得到了适当的教育。”

塔利对此表示赞同，并补充说，CDI面临的最大挑战之一是保持项目的势头。“你必须考虑如何保持参与，”她说。“如果没有频繁的互动，医生永远不会改掉他们糟糕的记录习惯。”

Grzybowski将CDI概念分为两类:计划和项目。她说:“CDI项目应该是持续的质量改进计划——文件质量与医疗质量的其他要素一样重要。”“CDI项目应该是短期的，持续时间不超过6至12个月……如果基础设施良好，不一定每年都要重复。”

虽然在最初的程序设计、教育和数据基准测试方面与专家顾问合作可能会有所帮助，但Grzybowski已经看到了依赖外部顾问为员工做CDI工作的趋势，而不是改变内部流程，这是对鼓励和支持质量文档产生长期积极影响的唯一途径。从外部的角度来看，定期监控编码审核提供了所需的检查和平衡。

其他业内人士认为，内部项目与外部咨询的结合有助于保持CDI项目的健康和前瞻性。Tully建议，第三方可以以制衡的形式对系统和潜在缺陷提供有价值且公正的观点。

她说:“你需要让第三方供应商积极参与，并定期跟进。”

该计划的可见性在提醒临床工作人员期望改善方面也很重要。Tully说:“只要医生看到文档专家，知道这个项目是有效的，这个项目就会保持势头。”“一旦你不再露面或无法互动，他们就会回到最简单的地方。”

Grzybowski说，实现一致的、可见的和及时的沟通的最好方法之一是实施并行的记录程序，在病人还在医院接受医生治疗的时候纠正错误，而不是几周或几个月后。与此同时，记录程序也在发挥作用，第二天对病人病历的审计将揭示医生是否没有记录足够的信息来捕捉病人入院时的所有情况。

Tully说，绩效指标和跟踪机制也是成功的关键，并能使项目得到控制。“你需要看看文档专家做了多少评论，”她指出。“另一个重要的基准是他们与医生澄清的频率。你对医生反应的期望是什么?他们应该在100%的时间里回答问题。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。

CDI道德准则
认识到临床文件改进(CDI)的发展以及这些项目今后取得成功的关键性质，AHIMA工作组一直在建立工具包和道德准则。

在AHIMA网站上，CDI工具包提供了诸如工作描述、审查表格、成功捕获数据的度量、启动和维护程序的工具、在线资源以及示例策略和过程检查等项目。

目前在AHIMA的众议院，CDI道德准则将包括9个项目，列出CDI专业人员的道德标准。AHIMA专业实践资源经理凯瑟琳•德沃特(Kathryn DeVault)表示，最终的准则将于6月初提交众议院全体议员最终批准。专业人士可以期待不久之后就有可用的东西。

德沃特简要介绍了这一努力，并提供了以下介绍性段落，构成了道德准则的框架:“AHIMA道德准则(可在AHIMA网站上查阅:http://www.ahima.org/about/ethics.asp)与所有AHIMA成员和有资格的HIM专业人员和学生相关，无论他们的专业职能，他们工作的环境或他们服务的人群如何。AHIMA临床文件改进专业人员道德标准旨在协助决策过程和行动，概述在工作场所做出道德决策的期望，并展示专业人员对诚信的承诺。它们与所有临床文档改进专业人员和管理临床文档改进(CDI)功能的人员相关，无论他们工作的医疗保健环境如何，也无论他们是AHIMA会员还是非会员。”

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建议:在医疗保险之外选择CDI
最成功的临床文件改进方案是由医务人员承担领导作用的方案。当医生明白准确而具体地描述疾病过程的好处，并寻求帮助时，你就在通往普遍成功的道路上走得很好。在这种情况下，追究首席财务官的策略是错误的。如果您的医疗执行委员会希望通过所有服务项目的医师会员来最大限度地衡量质量，那么它可以让首席执行官做对医院最有利的事情。

如果你把你的项目限制在医疗保险上，你并没有帮助医务人员。想象一下，当儿科医生、产科医生和新生儿医生因为不处理与诊断相关的群体(DRG)付款人而被排除在做得更好的机会之外时，他们对你的项目会有什么看法。衡量成功的标准远远超出了病例组合指数和对DRG分配的影响。由于保险公司已经开始承认与疾病严重程度相关的利用率，您必须做正确的事情，将您的计划扩展到所有付款人，患者和医生。

你会看到经济利益吗?几乎完全。但如果你忽略了非drg支付者，你就没有机会了解过去五年左右医学的发展，也就是认识到保险公司可以向其会员出售的医生、团体、医院和医院系统。他们将与那些他们可以出售的人协商更好的利率，并降低那些急需钱的人的利率。

是档案导致了报销，而不是DRG的任务。对于内科医生和外科医生来说，美元的价值将引领未来。

- Robert S. Gold，医学博士，DCBA, Inc.首席执行官。