2011年5月9日
如何衡量CDI的有效性
安妮·马西奥斯
郑重声明
第二十三卷第九页
有几种方法可以判断临床文件改进程序是否达到其预期目的。
临床文件改进(CDI)计划对于任何认识到完整和准确的患者文件的必要性的机构都是重要的。虽然每个机构实施CDI计划的方法各不相同，但某些普遍因素有助于其成功，包括强烈的医生支持，关键数据发现的沟通，以及对计划目的和目标的持续审查和改进。
无论你是刚刚开始还是已经有一个项目多年了，衡量它的好处并制定策略来保持它的轨道将有助于保持它的健壮和有效。
Maxim健康信息服务公司CDI解决方案高级主管Steve Robinson说，关键的CDI团队成员包括病例管理和HIM主管以及合规部门代表——通常是将要接管项目的人。beplay最新备用网站他说，医生也应该直接参与其中，并补充说，要达到最大效果需要集体努力。
堪萨斯州牛顿医疗中心(NMC)的CDI项目始于四年前，当时诞生了一个临床文档卓越工作组，其目标是改善效率太低的流程。
“这个项目的开始是因为医生们会因为被询问出院后的编码而感到沮丧，这造成了一个问题，因为在这一点上很难记住病人的情况，”医疗卫生中心主任Betty Lanzrath说。“因此，我们转向并发编码。现在他们能够发出对医生更有意义的编码查询。”
NMC改善临床记录的努力也是对医疗严重程度诊断相关组(MS-DRGs)出现的积极回应。“该项目最初是出于经济原因启动的。他们知道MS-DRGs正在发生，如果文件没有特异性，我们就会赔钱，”Lanzrath说。
医生的参与通常是CDI项目成功的一个强有力的指标。在NMC，参与是渐进的。“每个医生都是独立的个体。起初，他们并不都同意，所以我们从那些同意的人开始这个项目，并逐渐扩大到100%的医生，”兰兹拉特说。
毫无疑问，医生的支持是一个项目成功与否的重要指标，斯坦福医院和诊所临床文件项目的经理德克斯特·德科斯塔(Dexter D’costa)说。
“要判断一个项目是否有效，你需要在项目内部查看CDI工作流程、医生购买、查询回复率和查询一致性率。还要看看医生在理解CDI过程中的参与程度，以及询问是否适当。参与程度决定了它是否成功，”他解释说。他补充说，临床医生与HIM合作协调DRG并确保编码反映临床情况也很重要。
D 'Costa认为，对于医疗机构来说，提出自己对“有效”的定义同样重要。“对一些设施来说，这就是收入。对包括我们在内的其他人来说，这是质量和死亡风险。对其他人来说，它是病例管理、质量和编码的混合体。”“没有正确的答案，但如果你为你存在的目的设定目标并执行它们，那么你就会成功。”
斯坦福大学临床分析主管切尔西•纳瑟(chelsea Nather)硕士通过检查正在执行的查询、检查需要额外培训的领域，以及制定解决方案以实现改进，来寻求该机构CDI项目的平衡。
在明尼苏达州德卢斯的圣卢克医院。在美国，CDI项目已经实施了10年，医生的认可以及CDI员工和医生之间良好的沟通使其蓬勃发展。“当医生向我寻求文件以确保他们尽可能多地获取信息时，这表明医生参与了这个过程，”圣卢克临床文件管理团队成员、注册营养师、硕士、MBA、CCDS海蒂·希尔斯特罗姆(Heidi Hillstrom)说。
作为顾问，罗宾逊建议对CDI项目进行定期审查。他建议第一年进行五次实地随访，之后每六个月进行一次。然而，他指出，通常在第一年之后只进行一到两次评估。
“我建议工厂将CDI审查与编码审计相一致。如果他们每六个月做一次编码审核，为什么不看看CDI项目呢?CDI程序为编码员提供正确的信息，”他说。
成功的标准
每个设施根据其目标和目的衡量不同的变量，以确保其CDI计划的有效性。
用于衡量NMC成功的要素包括测量和报告同时审查的总图表、应该审查的病例数与实际审查的病例数、发出的查询数、30天内回答的查询数以及医生、医生专业和医院范围的病例组合指数(CMI)。
“我们是一家小医院;我们船上有两名医院医生，他们在竞争提高这些数字。我们需要有文档向医生展示文档对CMI的影响，数据指向需要的更具体的文档，”Lanzrath说。
在NMC，恢复审计承包商协调员将CDI信息汇编到数据库中，分发给由两名医院医生、一名副院长、编码人员和病例管理人员组成的工作组。
NMC通过各种策略让医生意识到详细文件的重要性，包括邀请专家主持研讨会，让他们向同事提供更多关于自己专业的细节。此外，恢复审计承包商协调员每月制作一份流行的通讯，其中包含关于如何制作更好的文档的有用提示和想法。
Lanzrath指出:“我们使用了很多工具来帮助医生学习如何更好地记录。”“我们为特定疾病开发了25个编码查询模板。医生不想要手写的查询，所以我们也开发了一个查询流程来满足他们的需求。”
Lanzrath说，当NMC整体上越来越依赖电子病历时，使用纸质查询是一个挑战。她说:“我想知道如何转移到电子查询，由于我们现有软件的限制，我们还没有做到这一点。”她补充说，NMC专注于开发一种具有疾病特定模板的文档工具，促使医生在使用新实施的医嘱输入系统时以电子方式输入进度和出院记录。
D 'Costa和他在斯坦福医院和诊所的团队负责检查查询趋势和模式，包括发送给谁、内容以及疾病严重程度和死亡风险等相关结果。在此过程中，他定期与他合作。该小组将数据报告给高级领导和医务人员。
D 'Costa说:“您拥有的电子病历水平(我们采用的是第七阶段HIMSS模型)也增强了您提取数据的能力。”然而，他指出，即使一个组织没有电子病历，它仍然可以从CDI项目中获益，因为它能够向医生提供数据，准确地表明他们的文件在哪里不符合标准。他指出，这种明确性对获得医生的支持大有帮助。
希尔斯特伦认为，负责CDI项目的人最有能力解释数据，因为他们对如何输入被要求的信息有更好的理解。在圣路加医院，CMI、死亡风险、并发症和合并症(包括主要并发症)产生的收入被用来确定项目的有效性。还审查了DRGs对支持逗留时间和服务利用的影响。然后将报告提交给管理部门进行审查。
圣卢克医院使用一个Excel程序，其中包含了衡量成功所需的所有数据。“它从查询开始，从患者到记录，再到医生，再到编码部门。编码人员在出院后审查医疗记录，如果需要进一步澄清，就咨询临床医生，”希尔斯特罗姆说。“我们与编码人员的关系非常密切;如果没有与他们的牢固关系，我们就无法做到这一点。我们每天都在谈。”
此外，还安排了每月的会议，以解决目前存在的问题。
什么不起作用
Lanzrath说，缺乏医生的支持是CDI项目无法产生效果的首要原因。为了避免这个问题，NMC每周与支持该计划的副总裁级别的领导举行会议。
D 'Costa说，导致CDI项目无效的因素有很多，包括没有制定具体的目标，员工期望不明确，流程/结果衡量标准定义不清，医生和员工之间以及员工和整个医院其他部门之间缺乏沟通。
他说:“你可能有很棒的数据，但如果你不能有效地传达这些数据，这些数据就毫无用处。”
纳瑟强调，要有效地开展CDI项目，需要机构的支持。她说:“我相信，如果高层领导不支持并看到这个项目的价值，(斯坦福大学)的情况就会不同。”
德科斯塔认为，要重新调整一个陷入困境的项目，一个组织首先需要意识到这个问题，这就是衡量成功的关键所在。他还建议灵活地寻找替代解决方案。
D 'Costa说:“确认问题所在，当前的流程行不通，并乐于接受改变，要知道，如果你的原计划不太奏效，有不止一种方法可以解决问题。”
随着项目的发展，保持高知名度也很重要。“作为变革的倡导者，你有多少资源来确保项目的可持续性?”在两到三年后，确保他们不会忘记这个项目是很重要的。”
希尔斯特罗姆说，如果CDI专家缺乏热情，或者没有得到程序员、医生和管理部门的支持，项目就可能出错。“在我们的设施，为了确保医生的支持，每个新医生都要经过临床文件的培训。所有的住院医生在住院之初都会见面，以建立一种关系。我们是迎新课程的一部分。”
此外，圣路加的CDI工作人员随时了解有关如何最好地记录各种诊断的最新建议。“我们观察、学习并与医生讨论新的建议。我们与医生交谈，并创建我们自己的关于新发展的提示表，以询问特定病例的医生。希尔斯特罗姆说:“我们还与专业团体交谈，并根据研究和当前文献审查新的建议。”希尔斯特罗姆认为，圣卢克的成功在很大程度上归功于那些不仅在术语方面提供帮助，而且在描述诊断如何在身体上起作用方面提供帮助的医生。
她说，医生、程序员、CDI员工和管理层之间的信任足够强大，当CDI项目需要改变或重新调整以确保其保持正轨时，问题可以以合作的方式直接解决。
“医疗保健是动态的，所以如果我们不跟上最新的信息，它就不会起作用。我们的项目已经有10年的历史了，规模没有其他项目大，但是我们的政府真的完全支持我们。”
罗宾逊认为，员工数量不足可能是CDI项目未能取得预期效果的最大原因。他还强调了确定医生询问是否符合他们的目标的重要性。
罗宾逊说，成功的CDI的价值只会增加。
“我认为，鉴于ICD-10, CDI将变得越来越重要;准确的账单将更加依赖于正确编码的能力，这将更加依赖于准确的编码文档，”他说。
安妮·马西奥斯是加拿大阿尔伯塔省卡尔加里的自由撰稿人。
