4月2020

SDoH:嗡嗡声的背后是真正的潜力
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第三十二卷第三页

随着呼吁更好地利用健康的社会决定因素的呼声日益高涨，卫生保健组织正试图找出如何最好地将它们纳入实践。

健康的社会决定因素(Social determinants of health, SDoH)是目前医疗保健领域的热门话题，支持者认为这些社会经济因素对一个人整体健康的影响约占80%。缺乏可靠的交通工具或营养食品和/或负担得起的住房供应有限等因素与较高程度地利用最昂贵的保健服务，包括急诊和住院有关。

因此，人们相信，在人口健康方面，将SDoH和临床数据结合起来武装医生和其他护理提供者可能会带来变革。

“随着卫生保健政策制定者加大努力，转向负责任的医疗或基于价值的支付模式，人们越来越重视导致医疗服务利用率提高的环境和文化因素。因此，在交通、营养、住房和公共安全方面的小步骤干预可能会对重大医疗费用产生重大影响，”毕马威会计师事务所(KPMG LLP)负责人拉里·伯内特(Larry Burnett)说。

未满足的需求和社会人口压力
Kaiser Permanente负责社会卫生的副总裁Anand Shah医学博士说，多种因素的融合很可能促使人们关注社会决定因素对个人整体健康的影响。沙阿说，这些因素包括“对未满足的社会需求的影响的认识提高，帮助解决社会需求的工具的可用性，以及在负责任的护理组织等承担风险的项目中协调问责制和激励措施”。

事实上，根据凯泽2019年6月的“美国社会需求调查”，68%的受访美国人表示，过去一年至少有一项社会需求未得到满足。超过四分之一的人表示，未满足的社会需求是健康的障碍，21%的人优先考虑支付食物或租金，而不是看医生或购买药物。

生活在美国的人认为自己的社会需求未得到满足的可能性是其他答复者的两倍，认为自己的健康状况一般或较差，三分之一的答复者说自己经历了与社会需求有关的压力。此外，39%的人经常或偶尔在获取食物或均衡膳食方面感到压力，35%的人在住房方面感到压力。

根据伯内特的说法，几个社会因素可以用来决定个人所经历的社会人口压力的总体水平。其中包括:

•家庭稳定:由于住房负担能力，房屋构成和被驱逐或丧失抵押品赎回权的可能性;

•金融稳定:某人可能无法负担维持健康所需的医疗费用或其他费用;

•食物获取:健康食品选择的可得性和可负担性;

•交通:是否可选择私人或公共交通工具前往所需的保健服务和产品的提供者;和

•健康素养:可能有人无法理解与他们的医疗状况/风险和/或护理计划相关的主题或讨论。

虽然SDoH的使用在不断发展，但Burnett指出，“我们最初的印象是，这些分数大大提高了护理人员解决社会和医疗需求的能力，从而改善了个人和人群的护理。”

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近在对2020年医疗保险优势计划的修改中提出了SDoH的潜在影响，这进一步证明了SDoH的潜在影响。在最后的政策更新中，该机构为慢性病计划成员提供了一些福利，这些福利虽然与健康没有直接关系，但可以合理地期望改善或维持成员的健康或整体功能。

CMS引用的例子包括送餐，非医疗需求的运输，如杂货店购物，以及家庭环境服务(例如，空气净化器和地毯洗发水，以减少可能引发哮喘发作的刺激物)。

“大型卫生系统和一些付款人组织越来越多地将SDoH数据用于他们的项目，这反过来又导致了大量投资，以解决他们所服务社区的营养、住房和交通需求，”Burnett说。”然而,《美国医学会杂志》2019年9月发表的一项研究发现，近四分之一的医院和16%的医生对患者进行了筛查，以确定CMS优先考虑的所有五个健康社会决定因素:粮食不安全、住房不稳定、公用事业需求、交通需求和人际暴力。收集这些数据并将其纳入治疗方案还有很长的路要走。”

筛选患病率
这项名为“美国医生实践和医院对食品不安全、住房不稳定、公用事业需求、交通需求和人际暴力筛查的普遍程度”的研究是由达特茅斯卫生政策和临床实践研究所进行的，目的是确定在医院和医生实践中对CMS的五种优先社会需求进行筛查的程度。研究人员利用全国调查数据进行了一项横断面研究，收集了2017年6月至2018年8月期间来自2190家医生诊所和739家医院的回复。

研究人员发现，大多数美国医生和医院都报告对患者进行了至少五种社会需求中的一种筛查。最常见的是对人际暴力的筛查，而效用需求最不常见。

服务更多弱势病人的医院和诊所报告了更高的筛查率，近三分之一的联邦合格医疗中心对所有五种社会需求进行了筛查。参与交付和支付改革(例如，初级保健改进模式、捆绑付款、商业负责任医疗组织合同)的做法和学术医疗中心也报告了较高的比率。

研究人员写道，资金和时间上的资源限制被认为是医生和医院提高筛查率的一个重大障碍，“当他们没有真正的能力或能力来满足这些需求时，特别是考虑到筛查背后缺乏强有力的研究。”

他们继续说:“医生和医院可能只有有限的资源来帮助患者真正解决经济不安全等需求。在我们的研究中，实践和医院报告了临床护理创新的主要障碍，包括缺乏资源、激励和时间。筛查社会需求是一项重大的医疗服务创新，医生和医院可能需要额外的流程，将患者与当地资源联系起来，以满足已确定的需求。”

美国国家科学院、工程院和医学院也对SDoH进行了更仔细的研究，于2019年4月发布了一份共识委员会报告，审查了社会关怀如何融入医疗保健的证据。《将社会关怀纳入卫生保健的提供:向上游移动以改善国民健康》确定并评估了现有的和新兴的卫生保健服务方法，并建议了在卫生保健环境中扩大和优化社会关怀的方法。

它确定了能够促进将社会关怀纳入保健的五项补充活动:认识、调整、援助、协调和宣传。在这五个方面，调整和援助的重点是根据个别病人的社会需要改善向他们提供的护理，而协调和宣传则涉及保健部门在影响和投资社区一级的社会护理资源方面可以发挥的作用。所有这五项活动都是通过努力提高对卫生保健系统所在地理区域或其服务人群的个人或社区一级社会需求的认识而开展的。

委员会主席Kirsten Bibbins-Domingo博士，医学博士，MAS说:“对我来说，这个过程中最引人注目的方面可能是来自不同部门对这个主题的强烈兴趣，以及当地努力试验的各种不同方式，以解决医疗保健提供背景下患者的社会需求。”“我们的委员会报告试图提供一个思考这项工作的框架，以及做好这项工作所需的基本要素，”包括训练有素的劳动力、数字基础设施和支持这项工作的融资模式。

Bibbins-Domingo博士是加州大学旧金山分校医学、流行病学和生物统计学教授，同时也是Lee Goldman医学教授，他指出，虽然没有一种放之万用的方法来将SDoH整合到实践中，但委员会确实确定了将这些组成部分整合到医疗保健中的五个目标，并建议如下:

•在五项补充性活动的指导下，设计保健服务，将社会保健纳入保健;

•建立一支将社会关怀纳入保健服务的工作队伍;

•开发可在卫生保健和社会保健组织之间互操作的数字基础设施;

•为保健和社会保健的一体化提供资金;和

•资助、开展和翻译关于卫生保健环境中社会护理做法的有效性和执行情况的研究和评价。

Bibbins-Domingo说:“委员会建议有兴趣开展这项工作的卫生系统使用经过验证的筛查工具，并使整个卫生保健团队成员(包括一线工作人员)以及社区成员和患者参与其中，以确定在其环境中执行这些任务的最佳方法。”

其他建议包括:

•卫生系统应与社会部门伙伴建立牢固的联系并提供财政支持。

•医疗补助和医疗保险等支付方必须继续采用其他融资模式，以便开展更多将社会关怀纳入医疗保健服务的示范项目。

•各州和医疗补助计划(Medicaid)需要与卫生系统沟通，在现行法规中，什么是“卫生保健”(很可能比目前所追求的要多)。

•各州应利用非营利性医院的社区福利要求，继续敦促卫生系统投资于社区需求。

“这是一项重要的工作，但需要深思熟虑的实施计划。卫生保健专业人员常常觉得自己没有能力解决病人的社会需求，因此，更有效地整合这种护理的模式有可能解决这一问题，”比宾斯-多明戈说。“委员会确定卫生系统领导人需要承诺成功实施所需的组织和资源，临床医生和工作人员倡导者的参与，以及关注包括明确目标、协议和实施计划在内的工作流程的深思熟虑的规划。”

缩小差距扩大采用
Shah说，患者希望并期望卫生保健系统解决他们的社会需求，并指出80%的调查受访者表示，他们会发现医疗提供者提供信息、推荐特定资源和帮助他们获得社会服务是有帮助的。

然而，在供应商方面，“既有很多兴奋，也有一些不安。对解决患者健康的根本原因的兴趣与大多数临床医生进入医疗保健领域的原因一致。然而，许多临床医生在他们的临床环境中感到负担过重，并且对额外的项目持谨慎态度。“因此，关键是通过建立对临床医生和工作人员既有效又高效的系统，将社会卫生纳入医疗保健。”

通常情况下，HIT是成功地将SDoH整合到护理连续体中所需的基础框架。根据伯内特的说法，技术在医生、医院、付款人、社会工作组织和患者之间的护理协调中发挥着重要作用。他说:“它被称为‘社会安全网’是有原因的:它允许采取干预措施，解决护理方面的差距。”

伯内特说，过去十年来，在HITRUST基金的帮助下，HIT系统得到了改进，建立了电子病历，以及早期对电子处方和其他旨在减少错误和不良事件的技术的投资。

“[然而]，我们需要更好地优化这些网络，并将它们整合到整个连续的护理中，”他补充说。他指出，没有将SDoH数据纳入其系统的组织在处理预防和亚急性护理方面造成了差距。“当病人在医生、药房或医院时，我们在收集数据方面做得更好，但问题是，当病人没有得到临床医生的照顾时，他们是如何生活的。”

罗伯特·伍德·约翰逊基金会负责研究、评估和学习的副总裁兼首席科学官阿朗佐·普雅认为，尽管他同意“无论患者在系统中的哪个位置”都能获得患者信息是扩大SDoH范围的一个障碍，但他认为还有一个更大的障碍需要清除。

他说:“最大的障碍是在社会服务、公共卫生和(临床)数据系统(如Epic)之间建立可互操作的数据系统。”“在HIPAA合规的背景下，这是至关重要的，这些都beplay最新备用网站是技术问题。(但是)尽管存在很多技术挑战，但在整合和监控哪些信息流向何处方面，我们已经做了很多工作。”

为了使SDoH对健康结果产生真正的影响，Plough指出了将患者产生的信息纳入等式的重要性。他说，患者了解他们的社会状况，那些患有慢性疾病的人认识到这些因素是如何影响他们的疾病状态的。

“在这个领域，我们称之为生活经验，这在数据方面绝对是至关重要的，”Plough说。“生活体验，重视患者提供的信息的提供者与患者的对话，以及在患者和提供者之间以正式的方式共享数据，这些都是将社会经验带入临床环境的关键部分。”

——Elizabeth S. Goar是威斯康星州的一名自由撰稿人。