4月2018

图表难题:CMS简化学生文件要求
作者:Kathleen O'Brien-Green, RHIT, CCS
郑重声明
第三十卷第四页

从文献记录的角度来看,教学医生已经发生了令人兴奋的变化。最值得注意的是,医疗保险和医疗补助服务中心已经修订了医疗保险索赔处理手册(具体而言,第12章,第100.1.1节,B.学生提供的E/M服务文件),允许教学医生在医疗记录中核实任何关于评估和管理(E/M)服务组成部分的学生文件。这一政策变化消除了医生重新记录的需要,文件要求简化工作组将其确定为减轻从业人员行政负担的更广泛目标的一部分。

在医学生的教学过程中,有必要允许他们记录病人的就诊情况,包括病史、检查和医疗决策。在实施新规定之前,教学医生需要重新记录这些领域,以确认医学生的发现,这对教学提供者来说是一个耗时且冗余的过程。一段时间以来,医生们一直认为这种额外的工作是不必要的。

新规定于3月5日正式实施,允许为某项服务收费的教学医生在医疗记录中核实E/M的任何学生文件组成部分,而不是记录相同的发现。虽然学生可以在医疗记录中记录服务,但教学医生必须核实所有学生的文件或发现,包括历史、体检和/或医疗决策。教学医生仍然必须执行(或重新执行)正在计费的E/M服务的身体检查和医疗决策活动,但他们不再需要重新记录工作。

除了验证学生的文件,医生必须继续提供证明声明。在考虑来自提供商的证明声明时,请记住以下场景:

•教学医师在没有住院医师的情况下完成所有必要的E/M服务。在此场景中,常驻人员可能独立执行E/M服务,也可能没有。

•在没有住院医师证明的情况下,教学医生必须像在非教学环境下进行E/M服务一样进行记录。

•如果住院医师有书面记录,教学医师笔记可以参考住院医师笔记并进行核实。对于付款,住院医师的入境必须支持收费服务的医疗必要性和教学医生收费的服务水平。

以下是此类场景的可接受文档示例。

示例1
住院医师在教学医生在场或与教学医生共同完成E/M服务所需的要素,并记录服务。在这种情况下,教学医生必须证明他或她在执行服务的关键或关键部分时在场,并直接参与患者的管理。教学医师笔记应参考住院医师笔记。

对于付款,教学医生和住院医生的综合记录必须支持医疗需要和教学医生收费的服务水平。

以下是在这种情况下可接受的文件示例:

•初次或随访:“在病史和检查期间,我与住院医师在一起。我与住院医生讨论了这个案例,并同意住院医生笔记中记录的调查结果和计划。”

•随访:“我和住院医生一起看了病人,同意住院医生的发现和计划。”

示例2
住院医师在教学医生缺席的情况下,完成部分或全部服务所需的要素,并记录服务。在住院医师在场或不在场的情况下,教学医师独立完成服务的关键部分,并酌情与住院医师讨论病例。

在这种情况下,教学医生必须记录他或她亲自见过病人,亲自执行了服务的关键部分,并参与了病人的管理。教学医师的记录应与住院医师的记录相符。

对于付款,教学医生的输入和住院医生输入的组合必须支持收费服务的医疗必要性和教学医生收费的服务水平。

以下是在这种情况下可接受的文件示例:

虽然政策的改变对教学医生来说是一个受欢迎的喘息机会,但不可接受的文件仍然存在的可能性。以下示例可能导致不完整的文档和不完整/不适当的账单:

这样的文件是不可接受的,因为它不能确定教学医生是否在场,是否对患者进行了评估,和/或是否参与了护理计划。

总之,这些变化将影响教学医生所需的文件,但对他们在就诊期间实际在场的要求没有影响。

把改变付诸实践
组织文化适用于医生培训的各种方法。然而,成功的医生培训通常包括在实际情况下应用变化和期望,例如在诊所和小组会议期间的并肩培训。电子提示、备忘单、后续质量检查和反馈也是确保遵从性和理解的传统方法。beplay最新备用网站

- Kathleen O'Brien-Green, RHIT, CCS,在门诊设施和专业编码领域拥有超过20年的经验,担任Atos编码审计和教育主管。