4月2016

数据完整性挑战迫在眉睫
史蒂夫·约翰逊
郑重声明
第二十八卷第四期，第30页

在当今数据驱动的医疗保健系统中，没有任何医学专业可以免于报告关键绩效指标。然而，有两个学科的负担比大多数学科都重:心脏病学和胃肠病学(GI)。

特别是心脏病学，其任务是向多个注册中心、认证机构和政府机构报告快速增长的数据元素，以满足多个临床和管理目标。其中最重要的是适当使用标准(AUC)和国家心血管数据登记(NCDR)，两者都将在不久的将来扩大。美国心脏病学会(ACC)宣布在NCDR中增加左心耳闭塞和房颤消融登记，以跟踪房颤患者的治疗和卒中预防结果。它还计划将门诊儿童超声心动图添加到已经扩大的AUC中。

与此同时，参与GI质量改进联盟(GIQuIC)质量基准注册的GI供应商的数量正在稳步攀升，GIQuIC现在是医师质量报告系统(PQRS)的合格临床数据注册。此外，由于GI是门诊手术中心(ASC)中最常见的外科专科，在超过34%的机构中都有，因此它受到医疗保险和医疗补助服务中心的医院质量倡议和ASC质量报告计划的严重影响。

大多数数据用于跟踪临床结果，目的是确定最佳实践和方案，以提高质量，但这些信息也用于制定政策、识别欺诈和确定报销。例如，报告PQRS的激励支付已经终止。相反，医疗服务提供商现在因未报告2016年的指标而面临处罚，具体处罚范围从4%到6%不等，具体取决于集团规模。

促成因素
如果数据的质量、准确性和完整性不足，风险就会很高——许多医生面临的风险是由于流程效率低下，阻碍了他们快速准确地获取和报告所需数据的能力。在大多数情况下，原因在于管理报告的资源不足，以及IT基础设施有限，无法处理专业医疗实践的独特需求。

进一步阻碍数据完整性和报告效率的是缺乏互操作性。当数据被隔离在多个不同的系统中时——例如，没有与EHR系统接口的文档和血流动力学系统——结果可能是不完整或不准确的文档，以及随后的患者记录。

所有这些问题结合在一起产生了有缺陷的数据，这些数据不能为推进质量计划目标所需的知识体系做出贡献，也不能允许提供者验证他们提交的数据。事实上，它们实际上会阻碍质量倡议的进展，并减缓循证护理的采用。

寻求结构化的解决方案
结构化报告正在成为解决数据完整性挑战的首选方法。最近，ACC与美国心脏协会、心血管血管造影和干预协会以及十几个其他专业协会合作，发布了一项卫生政策声明，定义了心导管套件中结构化报告的临床标准。

采用结构化报告对于实现数据完整性至关重要。通过确保每个程序报告都包含以标准格式捕获的所有必要数据元素，结构化报告消除了限制采用指导适当治疗的循证实践的可变性。

结构化报告允许查询患者记录中的信息，以更全面地了解所提供的治疗，并确定可能影响未来护理决策的任何问题。它帮助临床医生确定护理流程和方案是否合适，并确保AUC的遵守——所有这些都能带来更好的结果和更安全的护理。beplay最新备用网站

分阶段的方法
问题在于，要使结构化报告成为真正的基础最佳实践，需要的远不止一份政策声明。它需要缩小使许多心脏病学家和胃肠病学家，以及asc、导管实验室和GI套件无法自动化数据捕获、分析和报告的技术差距，这些差距迫使他们主要依赖效率低下且不太可靠的手动流程，而这些流程无法跟上必须提交数据的登记处和机构数量的增长。

解决方案是通过基于行业最佳实践的标准化文档来驱动结构化报告的软件。这些解决方案通过指导医生遵循特定于程序的文档路径并自动化数据捕获和报告，确保了数据的完整性。报告效率得到提高，可能导致不完整文档和不正确编码的人为错误实例也减少了。

由结构化报告软件创建的直观文档流程还允许直接从程序说明中收集许多所需的质量元素，从而消除了重复数据输入的需要。软件接口还能够从设备和其他IT系统收集信息，进一步简化质量报告。

成熟度模型
使数据收集成为医生文档工作流程的组成部分是成功的结构化报告策略的核心。这反过来又提高了报告的质量、有效性和效率，并使人们对所提交数据的完整性充满信心。结构化报告解决方案指导医生获取全面的病例信息，消除文件中的差异和差距，简化报告合规性，并使其能够更多地参与NCDR和GIQuIC等众多注册中心。beplay最新备用网站

与任何技术工具一样，将功能与当前需求进行持续评估是实现结构化报告投资的全部价值的关键。这是一个由成熟度模型简化的过程，该模型指导自动化文档和结构化报告软件的采用和实施，以确保满足当前和未来的需求，而不会使临床工作人员不堪重负，因为他们的任务是将这些工具集成到他们的工作流程中。它提供了一种合乎逻辑的、增量的、分阶段的方法来根据组织的需要扩展技术。

阶段1:过程文档系统支持将所有相关的患者、过程和编码信息捕获为结构化数据，从而在整个组织中实现相关的流程和应用程序。其主要好处之一是简化了收入流程，减少了计费时间。

阶段2:增加了健康级别7的整合，以加强和简化部门间的沟通，并改进电子病历中的医疗记录。其他好处包括患者和提供者个人资料更新的自动化和对共享的支持，以及在EHR中立即提供手术记录。

阶段3:引入了增值功能，提高了实践效率，改善了质量、结果和患者体验。这包括自动传输转诊医师信函、准备好供编码员审查的程序记录、定制数据报告和患者教育材料。

阶段4:为患者就诊的所有要素的数据一致性添加集成文档，以支持注册中心报告。这包括与EHR、程序文档和注册报告系统的有意义的集成。它还简化了与文档相关的下游工作流程。

短期和长期利益
如果利用得当，结构化报告的影响将远远超出心导管实验室或GI套件的四面墙。

在短期内，结构化报告解决了更有效的数据共享需求，以及医院、asc和其他设施在改进基准、比较和内部评估方面面临的更大压力。从长远来看，它可以用来确定在任何特定时间哪种护理方法最适合任何特定患者，这可以扩展到更广泛的人口健康计划。

成熟度模型通过为自动化文档和结构化报告软件的初始部署和持续评估提供蓝图来帮助实现这些目标，从而最大化利用率和价值。

Steve Johnson是威科集团负责技术和临床信息学、临床文档和临床软件解决方案的副总裁。