4月2016

文字很重要:EMR设置中口述的最佳实践
Selena Chavis著
郑重声明
第二十八卷第四期，第14页

随着HIT的成熟，听写和转录模式也在不断发展。医疗机构正密切关注这一情况，担心潜在的生产力损失和医生对笨拙的电子病历文档工作流程的强烈抗议。为了消除这些恐惧，许多机构正在考虑将听写重新纳入其中的模式。

位于宾夕法尼亚州的Opti-Script的IT和业务发展总监Billy Allred说:“我认为组织进行转换的主要原因之一是他们对供应商不满。”“他们每天要花三四个小时记笔记，这让医疗服务提供者感到不安。”

总部位于宾夕法尼亚州的Acusis公司的首席执行官KB•阿南德表示，虽然医生的满意度是其中一个因素，但效率也同样重要。他指出，在这方面的损失会影响到底线，并引起高管的注意。他说:“选择听写可以帮助医生保持工作效率，特别是在需要大量文件的心脏病学等专业，但与此同时，心脏病专家的每一分钟(时间)都是金钱。”“所以问题是把这些时间花在哪里。成本效益分析很容易支持医生进行快速简单的听写，然后转移到下一个病人身上，而不是花费额外的时间点击或在电子病历的结构化模板中挣扎。”

阿南德还指出，像精神病学这样的专业需要更多的叙述，而不是结构化文档领域所能提供的。他补充说，这种对更多细节的需求无法在受控环境中得到满足。

Opti-Script主席Sharon Allred, CMT, AHDI-F说，卫生保健组织在努力平衡医生生产力与立法和财政义务方面面临挑战。她建议采用最佳实践，将听写模型纳入其中，否则将面临可能影响患者安全和收入的文件错误和遗漏的后果。

行业专业人士一致认为，无论最终文档是如何根据口述生成的，都必须有质量保证(QA)，以确保患者护理和编码的准确性和完整性。例如，内布拉斯加州林肯市的布莱恩医疗中心(Bryan Medical Center)为其医疗服务提供者制定了一个质量保证计划，并培训医疗转录员(MTs)担任培训师和分析师。

“质量保证是必不可少的，”Bryan医疗中心的HIM经理Leigh Anne Frame解释说，“报告本身的质量保证，还要检查[临床医生]是否使用了正确的模板，将其插入电子病历的正确位置，确定了正确的患者，等等。一开始，我们做了100%的QA，然后逐渐减少。”

当医疗保健组织考虑将最佳模型口述到EMR中时，行业专业人员提供了有关可靠实践和需要注意的潜在陷阱的指导。

获得临床医生的支持吗
Frame强调了在实现将口述输入EMR的模型时获得临床医生支持的重要性，无论组织是采用传统的口述和转录，前端语音识别还是混合模型。对于布莱恩医疗中心来说，确定正确的方法是一项挑战。

Frame承认:“我仍在努力寻找一个中庸之道。”他指出，临床医生最初同意对他们的口授报告采用“一次性完成”的解决方案。“尽管我们通过传统的口述提供了很好的周转时间，但当我们转录它并[临床医生]进入电子病历并编辑或签署它时，周转时间显然延长了很多。尽管这可能会花费他们更长的时间，但他们认为从长远来看，这将节省时间，在我们的监测中，事实证明这是正确的。”

根据Sharon Allred的说法，临床医生支持的一个关键因素是允许提供者选择他们的工作流程。实现这一目标需要在如何提供听写方面具有灵活性，以及为QA提供听写模型背后的验证功能。

行业资深人士、医疗保健文件完整性协会(Association for Healthcare Documentation Integrity)前主席雪莉·道格特(Sherry Doggett)对此表示赞同。她说:“在电子病历中为临床医生提供全部或部分听写可以让他们有选择，如果他们有一个困难的病例，听写全部或部分听写可以提供更可靠的记录。”“部分叙述是理想的，因为临床医生可以使用电子病历中的模板和下拉框，但也可以添加患者的故事，这非常重要。”

不要对质量做出假设
虽然语音识别技术在过去十年中取得了长足的进步，但业内很少有人认为它是万无一失的。Sharon Allred说，试图在没有验证部分的情况下完成听写目标，肯定会为小错误和严重错误创造机会。“在这方面，患者的安全可能会受到损害，”她说。“在很多情况下，省略‘不是’或‘不是’是至关重要的。”

比利·奥尔雷德指出，提供听写服务的人往往高估了听写的质量，他们认为只要少了几个逗号和句号，听写就可能相当不错了。在他的经历中，现实情况大不相同。事实上，最近的一项客户分析显示，11%的供应商工作包含严重错误。“仅仅因为提供者认为他们做得很好，或者仅仅因为办公室工作人员仔细阅读了文件……但这并不意味着数据的准确性和完整性达到了编码所需的水平。”

例如，道格特注意到的一个反复出现的问题是，医生没有在电子病历中调出正确的就诊情况。她指出:“如果在抄写时发现错误，通过传统的听写(进入数字系统)很容易纠正。”“不幸的是，如果临床医生选择了错误的相遇，那么在正确的相遇中放置它要复杂得多。这可能发生在完整的听写或部分叙述中。”

是否考虑技术框架
电子病历将继续存在。但是，Anand建议不要抵制该技术可能引入的任何新工作流程，而是学习如何正确地指示以生成最佳文档。首先要对所使用的EMR的功能和限制保持敏感。

Frame表示，高质量的语音麦克风对于良好的语音识别至关重要。“如果你得到了临床医生的支持，他们会看电脑屏幕上出现的文字，但他们并不总是关注内容，”她说。“所以，语音识别需要尽可能的好。”

Frame表示，同样重要的是前端语音识别软件的功能，用户友好且功能强大，可以轻松创建和使用快捷键、扩展器和文本插入。“与前端语音识别软件同样重要的是计算机本身，”她补充道。“我们发现一些基于思杰的应用程序存在冲突。PC上可用内存的速度和数量非常重要，网络连接也是如此。如果它不是一直快速，或者网络连接缓慢或经常丢失，即使是一瞬间，临床医生也会感到沮丧，不久之后他们就会完全放弃使用它。”

一旦基础设施到位并确定了局限性，Anand建议听写提供尽可能多的细节，这些细节可以整合回EMR，以确保存在用于分析的质量文档，并满足ICD-10对特异性的要求。他说:“如果不提供详细信息，那么其他每一个病例看起来都是一样的，报告就会变得千篇一律和刻板，这不利于为每个病人提供个性化的护理。”

虽然细节很重要，但Anand警告说，供应商不要规定无法在目标电子病历中捕获的细节。虽然转录可能会拾取这些细节，但如果EMR中没有它们的字段，它们就不能被进一步使用或编码和计费。他指出:“电子病历一旦被转录，通常会接受离散块的数据，而不是作为叙述。”“因此，听写应该产生一份能够产生这些离散元素的记录，医生应该调整他的习惯来支持它。”

阿南德说，医疗机构值得研究诸如“叙事数据”之类的技术进步，它可以从非结构化的叙事报告中生成离散数据，并可以电子或手动同步到电子病历中，以便有意义地使用和核心测量报告。

不要在教育和培训上吝啬
Frame强调了培训临床医生正确听写方法的重要性，提出了适应不同学习风格的灵活选择。她说:“一刀切是行不通的。”她补充说，培训应该由供应商在现场进行，作为工作流程模型的一部分。“网络研讨会培训在临床医生培训前端语音识别时效果不佳。最好有两名培训师:供应商进行(语音识别)培训，工厂内部的人进行电子病历培训。”

Sharon Allred指出，随着传统的MTs转变为编辑和医疗保健文档专家的新角色，他们必须接受有关一般编码问题和关键文档元素的教育。她说:“这并不是说他们必须是一名程序员，而是他们必须了解就诊记录在报销和患者护理方面所起的作用。”“这需要很多批判性思维。”

例如，在ICD-10中，现在必须记录不同级别的骨折。如果没有这种特异性，提供者将难以获得适当的报销。

Anand建议对MTs进行听写本身的最佳实践培训。“一旦口述被转换成抄本，它包含两种类型的数据:在EMR内的特定数据捕获元素中占有一席之地的数据和作为自由文本进入EMR的孤儿数据点，”他解释说，并指出虽然MT更容易将文档的任何部分转换为自由文本，但他们应该避免这种方式。“只有当特定的EMR没有捕获指定数据点的选项时，才应该输入自由文本。遗漏它会使报告不完整，而MT对目标EMR能力的了解在这些情况下变得至关重要。”

行业的复杂性
虽然在电子病历中口述有优点，但也有局限性。例如，供应商的细微差别会使转录和QA的接口变得更加困难。莎伦•奥尔雷德表示:“通常情况下，客户只能尽力而为。”“它要求我们的It人员在接口方面更有能力和知识。

阿南德指出，电子病历供应商之间缺乏标准化使得医生的日子更加艰难。他解释说:“例如，如果你看一下每个电子病历系统提供的输入进度记录的接口，它们看起来就不一样。”“供应商实现的EMR功能不同，如果医生想要切换系统，从一个EMR系统切换到另一个EMR系统，就必须努力与新格式的新系统进行交互。”

Sharon Allred指出，emr之间的差异要求第三方服务与客户采取更多的合作方式，以确保最有效的文档和输出质量。出于这个原因，Opti-Script对工作流程进行了完整的分析，以确定最佳方法，同时考虑到医生的偏好和文档实践，以确保组织能够协同工作以提升文档。

她指出:“对我们来说，很难让决策者停下来思考，一定有更好的办法。”“他们听电子病历供应商说，‘这太简单了’(关于电子病历听写)。他们对供应商抱有不切实际的期望，他们认为技术可以解决所有问题。”

阿南德说，在电子病历环境中允许某种形式的听写是最有意义的。他说:“采用混合方法的医疗保健机构——允许医生使用电子病历直接输入数据，同时给他们一个听写的选择——比那些艰难地关闭听写之门的组织要好。”“对于那些在需要时可以选择指示的医生来说，采用电子病历的医生的学习曲线明显较低。对于那些时间非常紧迫的医生来说，使用转录服务的投资回报总是比强迫他们花额外的时间写文件要好。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。