4月2015

准确的文档造就成功
苏珊·霍尔斯特，注册护士
郑重声明
第二十七卷第四页

临床文档的作用远不止决定编码和补偿。它是管理慢性病患者、比较卫生统计数据和报告质量数据所需的信息。它还推动了医疗事故辩护，证明了法规遵从性，并证明了医疗必要性。beplay最新备用网站随着医疗服务提供者转向人口健康管理，准确的临床文件将成为维持健康人群的强制性要求，随着ICD-10的推出，准确的临床文件对于确定疾病的严重程度、死亡风险和分配最精确的诊断相关组(DRG)所需的特异性水平至关重要，DRG被认为是不受审核员审查影响的一个代码。

文档工具必须允许提供者使用结构化的、离散的数据描绘出病人的准确情况。记录数据的方式也必须标准化;此外，没有一致性，一个组织将无法实现真正的质量，因为不断的变化将永远不会给出一个真正有效的真实的、相关的画面。这种标准化词汇必须在预先确定的选择和捕捉患者病情严重性的灵活性之间取得平衡。使用这些数据来记录诊断、症状、外科手术、治疗和药物，使用户可以衡量所提供护理的有效性。此外，标准化数据通过捕获可分析和报告的准确临床数据，增加了EHR系统的优势。

随着基于严重程度的医疗保险严重程度DRGs (MS-DRGs)的出现，医院管理人员已经意识到，如果医疗记录不能充分描述患者的病情，他们就无法证明高于平均住院时间、利用模式或相关费用的合理性。有能力的提供者可能在这些方面表现不佳，因为文档没有准确反映条件的严重性。因此，随着基于价值的采购和绩效薪酬计划的成熟，这些组织在一系列指标上的排名将逐年上升。

出于这个原因，临床文件的改进工作必须是由提供者领导的质量倡议，作为推进患者护理的一种方式。给医生的信息应该很简单:准确的临床记录是良好沟通的必要条件。这是如何捕捉合并症和以证据为基础的逻辑解释。为了防止服务的重复或遗漏，文件必须主动监测所提供的服务。此外，协调临床文件要求、质量倡议和协作培训的医院将更好地适应向ICD-10的过渡。

彻底性计数
入院时所有临床表现的记录是至关重要的。为了确保连续性和一致性，记录必须是一个全面和准确的沟通工具。为了获取医院治疗病人所消耗的资源，医生需要记录所有可能的、可能的或可疑的诊断，这些诊断可能导致病人的症状。这证明了正在进行的诊断是合理的，并阐明了既定治疗计划背后的循证逻辑。

入院时出现的任何临床发现都应如实记录。这不仅有助于捕获诊断特异性并发症，而且还可以防止它们后来被误解为医院获得性疾病。提供者还必须注意辅助评估的发现，如护理或饮食。皮肤破损或营养不良可能是并发症或合并症;不将两者与患者的多种诊断之一联系起来将导致MS-DRG降低，并影响ICD-10的实施。同样，提供者必须记住，编码人员不能假设，也不能暗示任何东西。编码员或病例管理员可能会看到患者的钾(K+)水平为6.8，并认为这是由患者的一个诊断引起的并发症。除非医生明确证明患者有高钾血症，否则异常的实验室值不会影响代码分配。

证明你的工作
重要的是在出院时确定准确的主要诊断，并清楚地详细说明这一结论背后的临床决策。应鼓励提供者在入院时记录每一个可能的诊断，因为这将证明在排除条件时进行诊断测试是合理的。医疗记录还必须确定每个住院日和提供的每次治疗的医疗必要性。统计数据临床文件改进专家手册，第二版报告显示，文件不足导致大多数医疗保险偿还给医院的款项与不正确的编码(42%)或无法确认医疗必要性(41%)有关。

统一出院数据集(UHDDS)指南将主要诊断定义为“研究后确定的主要负责引起患者入院治疗的病症”。主诊断在很大程度上决定了MS-DRG;因此，临床结果必须保证最终的代码。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)认为，病情更重的病人应该得到更高的补偿，因此鼓励准确捕捉危重情况;这不是升级编码。

引用CMS的话:“我们高度鼓励医生和医院合作，使用最具体的代码来描述患者的病情。这样的努力不仅会使医疗保险支付更准确，而且还会提供更好的信息，了解这种疾病在医疗保险患者群体中的发病率。”

此外，二次诊断——那些影响人员配置模式和医院成本的诊断——应该记录在案。uhds将这些诊断定义为“入院时共存的所有疾病，随后发展的疾病，或影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。”这些被认为是额外的诊断，需要临床评估、治疗治疗、诊断程序、延长住院时间或增加护理和监测。

因此，医院领导正在意识到为正式的临床文件改进工作提供资金是物有所值的。有效的临床文件可以促进患者的健康和组织的稳定。

——苏珊·霍尔斯特，注册会计师，是CTG健康解决方案公司的首席顾问。她拥有40多年的医疗保健经验，其中16年专门从事临床信息技术工作，与大型教学医院、供应商网络和付款人团体合作。