2013年4月
改进查询流程
苏珊·查普曼
郑重声明
第二十五卷第六页
根据一些备受期待和非常需要的，关于如何编写合规医师查询的更新指南已经发布。
2月，AHIMA发布了实践简报“实现合规查询实践指南”，这是HIM组织和临床文档改进专家协会(ACDIS)之间的合作成果，涉及来自每个组织的六名代表，他们聚集在一起帮助改进医生查询流程并确保更准确的健康记录。
许多业内人士对实践简报的到来表示欢迎。Dee (Schad) Banet，注册护士，BSN, CCDS, CDIP，临床文件改进(CDI)主任，总部位于肯塔基州的诺顿医疗保健公司指出，AHIMA在2008年和2010年发布的以前的实践简报是开放的解释，经常造成混淆。“查询不应该是引子，但这意味着什么?我们需要更清晰的指导方针，”她说。
这种模棱两可促使AHIMA和ACDIS作出回应。“自2008年以来，我一直收到来自ACDIS成员的咨询问题，”ACDIS主任Brian Murphy说。这些问题推动了这份新的简报。一旦起草完成，该文件将由AHIMA和ACDIS咨询委员会进行审查。此外，在正式批准之前，许多专业人士对其进行了研究。”
AHIMA HIM解决方案总监Kathryn DeVault表示，两个组织的合作成果丰硕。“任何时候我们都可以这样合作，尤其是在查询方面，这是一件好事，”她说。“在没有领导的情况下，很难向医生提出问题，但我们如何才能不重复记录，同时仍然保持顺从?”无论何时，只要我们能够将最佳实践带入行业，它就会变得更好，这是一个很好的过程。我们有医生、护士和程序员，他们都有很多不同的观点，他们聚在一起讨论。”
更好的理解
正如摘要中所述，“查询的期望结果是更新健康记录，以更好地反映从业者的意图和临床思维过程，以支持准确代码分配的方式记录。”来自健康记录文件的最终编码诊断和程序应准确反映患者的护理情况。”
为了实现这一目标，CDI工作人员和编码人员经常需要从主治医生那里请求额外的信息，但是他们必须避开引导查询——那些没有临床记录和/或指示医生记录特定程序或诊断的查询——以保持合规。
更新后的实践摘要提供了关于CDI工作人员和编码器何时应考虑生成查询的准则，包括当健康记录文件不完整或不一致时;描述与基础诊断没有明确关系的临床指标;包括临床指标、诊断和/或与特定治疗或病症无关的治疗;在没有临床证实的情况下给出诊断;或不清楚关于入院时到达(POA)指标分配。它还提供了许多兼容和领先查询的插图，整个行业的专家都认为这是有益的。
ahima认证的ICD-10-CM/PCS培训师夏洛特•莱恩(Charlotte Lane)表示:“主要的查询示例肯定是有帮助的。”“例如，当医生没有包括临床指标却提供诊断时，这可能是具有挑战性的。对于CDI员工和程序员来说，知道如何提出正确的问题并保持合规是有益的。”
传统上，CDI专家在病人楼层检查病历。如果病人和他或她的健康记录之间存在差异，例如，如果有一些尚未被诊断的治疗方法，有了这些新的指导方针，HIM专业人员和CDI专家现在对如何最好地询问医生以澄清记录有了更具体的了解。
墨菲指出，简短的提问放松了对是/否问题的要求。他说:“以前，工作人员只能在入院时询问是否存在某种疾病。”“然而，如果诊断在健康记录中得到证实，例如放射报告，但主治医生没有将其录入健康记录，CDI工作人员现在可以问一个是/否的问题来澄清。”
Lane赞扬这一变化的同时，她也喜欢CDI的员工和编码员现在可以为医生提供其他选择。“有了新的指导方针，我们可以问是/否的问题，但也应该提供其他选项，比如‘其他’或‘临床未确定’，”她说。例如，这些查询可以帮助那些无法做出某些决定的医生，因为这不是他们各自专业的一部分。我们真正希望的是临床医生和内科医生能更轻松地完成各自的工作。”
早期反馈
专家们一致认为，虽然新的指导方针是一个巨大的进步，但现在判断行业的反应还为时过早。
Banet说:“为了让我们得到反馈，我们必须看看这些指导方针在实践中是如何工作的。”“从临床医生的角度来看，反馈将是积极的，因为新的简报有助于我们在灰色地带做更多的事情。”
SPi Healthcare的HIM业务执行董事Maribelle Kim表示赞同:“到目前为止，这是一个有用的工具。指导方针和例子再多也不嫌多。这份简介绝对是清晰而实用的，特别是对于那些在家工作、无法与员工面对面接触的程序员来说。”
那些在医院工作的人也会发现这些新信息非常有用。“我们预计会有一个非常好的反应，因为这正是程序员和CDI员工所需要的，”Leah Taylor说，她是CCDS注册会计师，北卡罗来纳州Iredell纪念医院的数据完整性专家和恢复审计承包商(RAC)协调员。“CDI员工可以把这份简报和其中的例子带到现场，在日常实践中使用，这是委员会希望实现的目标。”
尽管这份简报受到了好评，但专家们也看到了一些缺点，他们指出，随着临床医生适应多项选择格式的变化，将会有一个学习曲线。泰勒说:“是/否的问题比过去更加明显。“临床医生必须习惯它。尽管如此，我还是很高兴我们终于可以做一个是/否的查询，我相信大多数临床医生也会感激的。”
Robert S. Gold医学博士是DCBA公司的首席执行官，他已经与ACDIS的代表讨论了新指南的价值，他提出了不同的意见。“这份实践纲要比2008年发布的上一份要好得多。很多人乐于学习如何免费获取信息，”他说。“人们特别喜欢在没有人说出名字的情况下要求提供诊断的能力，但很明显，它已经被发现、研究和治疗了。超越POA的先前限制扩展yes/no的能力是一个明确的进步。
“但‘领导’仍然没有明确的定义，我认为这造成了很多异议，”他补充道。“为了帮助解决这个问题，在我们得到进一步的澄清之前，我计划继续告诉我的客户，把‘领导’定义为要求医生记录一些在病历中没有事实依据的东西。这绝对是要不惜一切代价避免的。”
大视图
莱恩说，除了有利于编码人员、CDI员工和医生的日常工作外，更健全的指导方针还将有助于整个机构适应不断变化的报销格局。她说:“付款人正从按服务收费转向按业绩付费模式。”“如果你的病人真的病了，他们会使用更多的资源，住院时间也更长。对于CDI和编码人员来说，正确查询以捕获疾病的严重程度非常重要。这确保了适当的报销以及准确的数据，供医院领导层用于规划未来。”
医院还必须为RAC审计做好准备。“在过去，如果医生记录了它，程序员就会对它进行编码。现在，如果记录中不支持查询，则可以生成查询。这是审核员在收回诊断时要寻找的东西，”泰勒说。“由于有了恢复审计人员，规则发生了变化。我们需要确诊并明确说明。”
泰勒说，由于审计人员也使用AHIMA准则，它使报销决议更加直接。她指出:“因此，当我们带着审计或拒绝的结果回来时，我们会求助于具体的指导方针，我们可以用它来上诉。”
rac通常特别要求查询，这些查询不一定是所有设施的永久医疗记录的一部分，而是业务记录的一部分。为了解决这种情况并帮助医院为审查做好准备，实践摘要提供了关于组织应如何保留查询的指导:“每个组织应制定关于保留查询的内部政策。理想情况下，医生对查询的回答记录在健康记录中，其中可能包括进度记录或出院摘要。如果记录已经完成，这可能是一份附录，应该进行认证。”
该建议继续说道:“组织策略应该专门处理与法定或监管指导方针一致的查询保留问题。策略应该指示查询是患者永久健康记录的一部分，还是作为单独的业务记录存储。如果查询表单不是健康记录的一部分，则策略应指定将其归档的位置和保留的时间长度。如果查询包含健康记录中未记录的信息，则可能有必要无限期保留查询。”
该摘要进一步警告说，审计员可以要求查询副本以验证其措辞，即使这些查询不是合法健康记录的一部分。
尽管实践摘要的影响及其影响的查询影响深远，但创建它的联合委员会心中有一个简单的目标。墨菲说:“这个新的实践摘要的全部意义在于使查询更容易。”“在过去，人们对问询有一种恐惧的文化。理想情况下，CDI工作人员在病人出院前对病人信息进行同步审查，是在医生对病人还记忆犹新的时候澄清记录的时间。这一实践概要使CDI工作人员和HIM专业人员能够灵活地及时查询，以确保记录的准确性，从而改善患者护理，反映患者疾病的适当严重程度，并准确报销。”
-苏珊·查普曼是洛杉矶的作家和作家。
