2013年4月

上诉信的艺术
文/林赛·盖兹
郑重声明
第二十五卷第六页

遵循这些提示可以让这个不那么吸引人的任务变得不那么费力。

写上诉信对被拒绝的索赔提出异议不是一件容易的事，而是一个复杂的过程，需要时间和精力。有时答案很简单——例如，福利验证程序可能会排除基于资格的拒绝，从根本上消除了写信的必要性。但是，如果一个组织认为值得通过申诉程序，那么它必须遵循几个步骤来充分利用这个机会。

写申诉信的方法，强有力的拒绝管理立场，以及从错误中吸取教训都是有效收入周期计划的关键组成部分。

它需要特定的类型
在决定一个可行的策略时，诉求的类型有很大的分量。Genpact是一家业务流程管理和技术服务公司，负责医疗保健业务的全球业务发展主管盖伊•内斯比特(Guy Nesbitt)说，可以说，在下笔之前，先看看申请，看看为什么会被拒绝。他说:“有很多理由可以否认一项索赔——尽管通常分为临床和非临床两类——第一步应该是确定原因。”“当你开始写上诉信时，你要把重点放在细节上。包括确切发生了什么，包括临床结果的文件。这样做的目的是为了显示你遵循了程序。”

然而，说起来容易做起来难。内斯比特说，理解这种拒绝本身就是一项任务。他说:“拒绝通常是一个简短的声明，说明为什么拒绝，所以你必须做功课，试图理解拒绝背后的动机。”“很多时候，否认只是第一个。付款人可能会给你一个简短的理由，为什么它被拒绝，这原来只是第一个原因。例如，如果我说你不能开车，因为你不够高，然后你上诉说你可以坐在增高座椅上，下一个拒绝可能会说你还不够老。所以你必须考虑到第一个否定可能只是整个推理的一部分。在你开始写作的时候考虑一下这个问题。如果他们在上诉中批准了你的证明文件，你仍然需要考虑是否还有其他他们可以拒绝的东西。”

当然，没有什么能阻止医疗服务提供者直接给付款人打电话。有时，这有助于回答基本问题，并使上诉信朝着正确的方向发展。内斯比特说，打电话给付款人的关键是事先准备好你的问题。他说:“接电话的人很可能会尽最大努力帮助你，但你需要准备好所有的问题，让他们容易回答。”“你想要有一系列已经放在一起的问题，他们可以简单地回答‘是’或‘不是’。”

Nesbitt还建议在开始写作过程之前收集所有文档。“除非你收集了所有的文件，否则你的申请将再次被拒绝，”他说。他说:“看看具体是什么程序，然后看看同样程序的其他索赔成功报销的例子。有什么不同?”

健康收入保证协会(HRAA) ICD-10-CM/PCS负责人Donna Rudolph说，任何一封好的申诉信都需要一些基本的必需品，包括背景信息/场景、手头的问题、回到最初的医疗严重程度诊断相关组(MS-DRG)的请求，以及关于请求的详细解释。信中还应包括任何和所有可以支持该请求的记录文件，包括编码指南和编码诊所她说。“门诊申诉信应包括任何相关的CPT助理医疗保险传输，以及地方和国家覆盖范围的决定。”

她补充说，上诉的类型也将决定程序的处理方式。

注重细节的方法
Craneware为医疗收入完整性提供自动化解决方案，该公司的案例管理经理Jacqueline E. Poliseno、注册会计师、注册会计师、注册会计师、注册会计师表示，有三种基本类型的申诉:医疗必要性、行政和编码，每种申诉都需要一种独特的方法。

医疗需要上诉
在这种情况下，拒绝通常集中在短期停留，Poliseno建议在上诉信的开头概述被拒绝的情况。她说:“接下来，包括一段关于医院评估住院治疗水平(服务地点)决定的过程。”“你必须提出清晰、全面的论点。”

在写请愿书的时候，要专注于吸引读者。波利塞诺说，这可以通过“讲述”上诉背后的故事来实现。这包括通过年龄、性别和病史等细节来谈论病人是谁。还要记录导致他承认的情况。“例如，患者是否在门诊随访了数周或数月，或者最近在急诊科看到了导致入院的相同问题?”Poliseno说。

她说，不要吝啬细节，并确保在相关的情况下包括以下几点:

•患者就诊时的样貌如何?

•患者在急诊科接受了什么治疗?

•治疗后仍有哪些症状?

•入院时打算接受什么治疗?

•入住期间每天都发生了什么?(具体谈谈病人的临床表现和所提供的治疗/服务。)

“然后用出院信息结束你的故事，”Poliseno说。“包括出院后将提供的任何新的药物、治疗和/或服务。一旦你的临床故事写好了，添加一些参考文献，说明护理标准和/或社区规范。例如，患者是否符合InterQual, Milliman或Heart Rhythm Society的指南?或者患者是否符合医院使用管理委员会批准的医院特定住院患者指南?”

Poliseno建议参考医疗保险福利政策手册L，用一段话来说明医生的意图，包括医生对住院病人护理的命令以及评估和计划。波利塞诺说:“然后总结一下，强调你的论点是如何支持联邦医疗保险对住院病人的定义的。”“你希望在这封一级申诉信中包含所有可能的相关信息，这样如果你确实需要进入二级或三级，你只需要更新收到的不利决定的日期和参考资料。”

行政上诉
如果临床论据不充分，那么明智的做法是写一份行政上诉，重点关注医生将病人作为住院病人收治的意图。“在这一上诉中，医疗必要性确定的基础是所提供的服务是否符合医疗保险对住院病人的定义，”Poliseno说。“强调《宣言》阐明的原则医疗保险福利政策手册提供医疗保险对住院病人的定义。”

她还建议把重点放在支持主治医生有意让患者入院接受住院服务这一论点的文件上。

编码的吸引力
Poliseno说，这些拒绝通常与文件有关，并补充说ICD-10的到来对这一进程没有影响。无论是ICD-9还是ICD-10，写一封有效的编码申诉信都需要作者具备丰富的编码知识。像其他上诉程序一样，收集适当的支持材料是必不可少的。

“同样，你必须写一封条理清晰的信，提供支持DRG账单的文件，”Poliseno说。“花时间研究编码规则，研究编码更新，并要求医生提供澄清信，这些必须作为后期条目归档到医疗记录中。此外，计划研究并包括可能相关的任何其他规则或定义。”

管理上诉
Poliseno说，组织必须有一个适当的系统，允许他们跟踪和监督拒绝和上诉。这将有助于确保上诉信件及时发出，以满足付款人的最后期限。内斯比特建议对你的“排队堆”进行持续评估，以保持秩序感。

做出否认的决定可能很困难。在最近由美国医院协会(AHA)总结的RACTrac调查中，84%的医院表示，医疗必要性拒绝是最昂贵的复杂拒绝，这使得医疗机构在发起上诉时三思而后行。必须权衡几个因素才能认为这是值得的。

“你必须评估你已经在排队的东西，问问‘它有多久了?和“它有多小?”’”内斯比特说。这些问题将帮助你确定这份工作是否真的值得追求。有些情况下根本不值得追究——我们称之为部分拒绝低平衡索赔。上诉所涉及的时间可能很艰难，把注意力集中在更大的平衡上是有道理的。”

HRAA编码服务主管Rachel Beard补充说，每个案例都应该单独审查。她说:“显然，如果建议的改变是正确的，而且最初的DRG没有什么可支持的，那么就应该停止。”“你应该问问自己，‘报销差异值得上诉吗?“上诉的话题是否可能是一个持续的问题，也会影响到未来的一笔钱?”和“这是否完全无视编码指南和编码建议?”’如果上述情况属实，你就会提出上诉。”

内斯比特建议根据美元价值对索赔进行优先排序，以确定它们是否值得进行一轮上诉。然后看看拒绝的年龄，无论是临床还是非临床类别，以及它是联邦，政府还是商业保险。按照这些标准进行分解，可以帮助捆绑类似的否认。

内斯比特说，分批处理申诉撰写过程也是一个合理的策略。他解释说:“当你开始处理这些问题时，如果你的方法相同，那么在团队中处理这些问题就会更容易。”

组织申诉信可以帮助确保它们及时发出。Rudolph建议使用一个包含所有被认为是“必要和一致”的相关信息的模板，比如账号、医疗记录号、患者姓名、就诊日期，以及原始MS-DRG和任何更改(或者如果是门诊设置，则所有最初建议的更改)。

鲁道夫补充说，标准的介绍性段落也可以节省时间。她说:“使用数据库或某种类似的软件来跟踪收到上诉的时间和截止日期，这样软件就可以用来选择下一个到期的上诉，而不是按照收到上诉的顺序。”

一旦决定继续上诉，就该选择最合适的人来写这封信了。上诉的类型往往是决定作者的最大因素。波利塞诺说，对于医疗需要和行政申诉，有一些特殊的技能可以帮助他们更好地撰写申诉。她建议招募具有出色的分析性写作技巧、具有护理级别任务和指导的经验、强大的临床背景、熟悉医疗保险规则和法规、计费专业知识、法律知识和扎实的管理技能的候选人。

她说，这本身就是一项艰巨的任务。她还说，无论谁有资格担任这个职位，都必须能够留出大量的时间。“整个过程可能相当耗时，你需要一个有能力和意愿及时完成信件的人，”波利塞诺说。

对于编码诉求，技能列表稍微宽松一些，但挑战性也丝毫不减。候选人应该精通复杂的编码，而不是具有令人印象深刻的临床背景和护理水平指南的经验。就像撰写医疗需求和行政申诉一样，提交人必须致力于这一过程，有时间遵循所有必要步骤，并提供完整的文件。

经验教训
整个申请、拒绝和上诉过程可能令人难以置信地沮丧。例如，根据美国心脏协会的报告，医院报告说，近四分之三的上诉正在上诉过程中。了解流程并防止重复错误至关重要，因为未解决的索赔可能对医院的现金流产生不利影响。虽然肯定有一些与拒绝有关的问题是无法避免的，或者不是提供者的过错，但也有很多错误是可以首先避免的。

内斯比特说:“我给任何准备上诉的人的临别建议是，尽量把你能想到的一切都写进去。”“关键是要尽可能彻底。当我们回顾管理拒绝的经验教训时，我们又回到了第一次就把它做好的重要性。从你所犯的错误中尽可能多地学习，这样你就不会再犯同样的错误。”

林赛·格兹是宾夕法尼亚州罗伊斯福德的自由撰稿人。