2009年4月13日

讲述完整的故事
Selena Chavis著
郑重声明
第21卷第8页

健康故事项目旨在将缺失的临床医生叙述整合到信息匮乏的电子病历中，以呈现所有医疗保健渠道的整个患者故事。

考虑到美国每年产生6亿份临床文件，其中60%的临床数据由口述和转录文件组成——本质上讲，就是讲述病人故事的叙述。

通常，转录的叙述是构成医疗保健提供者之间的报销、服务证明和护理质量基础的信息，更不用说它是医生发起订单和做出患者护理决策的基础。尽管有这些特点，但许多业内专业人士表示，电子医疗记录(emr)和其他基于计算机的记录系统“严重”没有充分利用它。

的原因吗?宾夕法尼亚语音识别解决方案供应商M*Modal的首席医疗官Nick van Terheyden医学博士说，缺乏互操作性，或者无法跨网络共享文档。

“总的来说，电子病历是我们未来修复破碎医疗系统的关键，但目前，它绝对是一个数据饥渴的应用程序，”他说，并指出一个事实，即典型的电子病历目前由不到3%的直接临床医生输入组成。

该项目于去年全面启动，由Alschuler Associates, LLC;医疗保健文件完整性协会与医疗转录行业协会;AHIMA;与M*Modal Technologies合作，许多行业专业人士希望，健康故事项目将成为解决挑战的战略步骤，以促进从非结构化的叙述文档逐步过渡到结构化的、离散的、计算机可解释的电子文档，从而支持标准化的电子健康记录(EHRs)。该项目最初名为通用文档类型临床文档体系结构(CDA4CDT)项目，在去年12月进行了重新命名。

“cda4cdt对像我这样从事标准工作的人来说意义重大，”Liora Alschuler回忆道，她是佛蒙特Alschuler Associates公司的负责人，也是电子医疗信息交换基于xml标准的开发人员。“不过，它并没有真正打动这个与标准打交道的圈子之外的供应商。”

van Terheyden也同意这一观点，他指出CDA4CDT“从未被轻易地普及”，后来被视为营销和教育工作的障碍。

“健康故事项目包含了我们想要传达的信息，”他说，并补充说，对于创始团队来说，重要的是要开发一些能够被主流医疗保健社区识别的东西，并为营销活动和网络存在提供一个可区分的“店面”。“(该计划)最终将使人们能够捕捉到隐藏在我们创建的大量数据中的完整临床健康故事。它最终将揭示转录功能确实是一项增值服务，因为它带来了丰富的临床文件。”

Alschuler指出，多年来，“叙述”一直是电子病历的敌人，而健康故事项目旨在扭转这种关系。她说:“如果你看看医疗保健领域最复杂的IT环境，他们仍然需要这一点，因为他们的电子病历并没有消除叙述形式。”

生产进展
迄今为止，Health Story已经支持了使用健康级别7 (HL7)临床文档架构(病史和体检、会诊记录、手术记录和诊断成像报告)的四份实施指南的开发，这些指南构成了这些临床领域的信息能够以准确和有效的方式共享的基础。所有这些指南已被批准为HL7试用标准草案。

通过使用这些实现指南，可以将转录文档直接导入EMR，并与文档存储库和文档管理系统中的EMR摘要一起聚合，以便进行交换、报告和分析。

Alschuler指出，在这个过程中没有理由“从头开始”，因为许多组织已经在这些关键标准的格式中为最佳实践奠定了基础。“我们参考了现有的先例，”她指出，并以HL7和AHIMA等组织为例。“我们把它们综合成一份提案，然后慢慢地推动行业的一致性。”

在将其更名为“健康故事项目”的同时，该集团启动了一项五年计划，为出院摘要以及门诊和门诊病历制定额外的标准。van Terheyden说，它还将解决票据内报销要求的标准化问题。我们的目标是让这些新标准进入HL7投票。

van Terheyden说:“现在，它已经成为一个更加正式的项目。”他指出，已经启动了一项会员运动，以创建一个广泛而多样化的联盟，其中将包括EHR供应商、协会和供应商，他们在向医疗保健过程中的所有参与者提供关键临床信息方面有着共同的兴趣。“我们正在建立一个更广泛的联盟，”他说。

目前，M*Modal的所有语音识别/转录解决方案内容都以符合健康故事的格式生成。van Terheyden说，该组织从一系列方面提高效率，包括:

•从临床内容审查的格式分离，以简化生产临床文件的过程，并创造效率。

•预定义文档模型的可用性，消除了审查格式、标题、章节标题和其他格式化区域的需要。因为模型是一次定义并使用的，所以不需要检查这些区域。相反，van Terheyden说，重点变成了临床内容，这更相关，更重要。

•生产时所有信息的联动，使得不需要对材料进行返工，后期提取信息，或后期审查文件以提取数据。

van Terheyden解释说，这些标准创造了“有意义的临床文件”，可以同样轻松地处理结构化数据和自然语言叙述。他说:“数据的结构是为了支持临床文档和电子健康记录之间的丰富链接。”“这使得跨提供商和计算机系统边界共享信息变得容易，同时仍然在一个文档中保留基本的人类可读的详细叙述。”

van Terheyden说，制作一个健康故事文件意味着不仅可以捕获自由形式的叙述并作为制作过程的一部分进行验证，而且临床数据和结构化的临床可操作数据也可以在单个文件的单个步骤中进行验证。他解释说:“这产生了更多有用的临床信息，因为它已经在叙述和结构化标记数据方面得到了验证。”

作为即将发布的最新标准，诊断成像报告标准化了放射科医生和电子病历系统之间的信息流。

van Terheyden指出，新的实施指南是与DICOM 20/HL7成像集成工作组共同制定的，与DICOM结构化报告到CDA的转换指南一致，该指南目前正在DICOM内部进行投票。值得注意的是，该指南最近被整合到GE的Centricity Precision Reporting产品中，创建了一个标准渠道，用于在叙述性放射学报告中共享临床细节，并允许放射科医生使信息易于计算机临床信息系统访问。

GE医疗IT成像解决方案助理产品负责人Kim Stavrinakis表示:“我们采用了针对放射学的工作流程，并利用了[Health Story Project的]指南。”他补充说，数字成像通常以文档的形式存储，这使得搜索和检索信息变得困难。“由于能够利用多模式支撑，我们已经能够为结构化数据建立基础。”

作为该标准的早期采用者，Stavrinakis解释说，最直接的好处是可以通过一致的报告来减少错误和提高效率。她相信，在未来，它将为跨医疗保健网络的信息共享提供一个一致的框架。

“出于同样的原因，我们也希望从其他供应商那里获得数据，”她说，并表示希望采用的势头会增加。“随着越来越多的人采用这一技术，我们将看到与其他实体的整合层，这一运动的经验教训和潜力将得到揭示。”

创造的动力
虽然许多行业专业人士都认为这些标准的好处与互操作性的最终目标是一致的，但Health Story项目面临的最大挑战之一是如何为采用创造动力。

斯塔夫里纳基斯承认:“我不知道(整个行业)是否真正理解它的价值。”“随着我们继续沿着决策支持和结果监测的道路前进，这是一个至关重要的部分。这就是健康故事项目发挥突出作用的地方。”

van Terheyden指出，市场营销在该公司的五年战略计划中扮演着非常重要的角色，该集团将向外界传达这样的信息:实现这一目标并不难。“你可以通过一个非常简单的方法进入这个阶段，然后再进入一个更详细的方法。……这是一个简单的商业案例，”他表示，这意味着可以立即获得效率方面的回报。“显然，随着我们对如何使用这些数据有了更多的了解……它将变得更加细致，我们将以此为基础制定战略。”

目前，该组织计划进行巡回演讲，撰写有关成功案例的教育论文和白皮书，并利用其合作伙伴的影响力。

奥尔舒勒说，建立未来采用势头的希望也取决于该项目在国家层面上接受标准的能力。她表示:“如果它们成为国家标准，它们就会成为政府提供的(激励措施)的一部分。”为了完成这项任务，这些标准必须提交给医疗信息技术标准小组，这是目前议程上的一个项目。

虽然国家标准框架将为该倡议打开新的大门，但Alschuler很快指出，要使其发挥作用，“行业必须从自身利益出发接受这一点。”这就是教育发挥作用的地方。

Alschuler表示，对于尚未涉足电子病历领域的中小型供应商来说，这些标准实际上为进入该领域提供了一块垫脚石。“小型医疗机构的关键需求是实现护理的连续性。他们对病人在他们的照顾之外发生的事情一无所知，”她指出。“这些标准是扩大患者护理范围的一张门票。”

考虑一个典型的案例，其中一个患有复杂健康问题的患者使用许多提供者，这些提供者可能包括用于诊断的小型社区医院，亚专科医生的实践，以及用于其他专业的大型城市医院系统。Alschuler断言，供应商无法看到全图应该是任何供应商希望采用这些标准的驱动因素，他补充说，这样的举动将允许组织在没有电子病历的情况下共享数据。

她解释说:“这使他们成为信息共享领域的一部分，而没有采用电子病历的障碍。”她进一步指出，目标不是淡化采用电子病历的必要性。“这意味着你在采用电子病历之前就能获得信息的好处……它为未来的采用奠定了基础。”如果供应商能做到这一点而不让银行破产，那么就不需要政府的激励措施了。”

van Terheyden对此表示赞同，并补充说，除了信息流流向提供者之外，该项目还通过赋予个人权力，推动了个人健康记录(PHRs)的理念。“我相信[PHR的使用]是我们未来的一个重要方面……关键是能够以一种智能的方式提供这些记录，”他解释说。

目前，当个人试图从许多来源拼凑他们的记录时，这项任务往往变得难以克服。这是该项目有望大放异彩的一个领域。van Terheyden说:“当我们转向‘健康故事概念’时，没有理由不把信息通过网络或CD传递给作为个人的我。它允许丰富的临床内容更容易转移，并有助于所有权。”

支持者说，这是该项目如何在需要的地方获得信息的另一个例子——在供应商和消费者手中——而不是被埋没到无法访问的程度。

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。