2010年4月12日
认识到部分听写的全部价值
迈克尔·克拉克
郑重声明
第二十二卷第七页
即使在政府强制推行电子病历的情况下，传统上使用口述作为记录患者互动的主要过程的医生，在采用结构化文本模板驱动的平台方面可能会很慢。这可能导致以下问题之一:
•医生只使用结构化文本而不听写。由于各种原因，这可能导致笔记不完整，影响文档内容的质量和准确性，最终花费医生比简单口述更多的时间。
•医生不使用结构化文本，并选择100%口述，即使部分或全部笔记可以通过模板结构化输入完成。这并没有为工厂提供最佳的生产力水平或期望的电子病历技术投资回报。
然而，现在有了一种不同的方法。结构化文本和语音输入的结合，即所谓的部分听写，可以提高采用率，节省医生的时间。部分听写符合提供者现有的文档工作流程，允许他们捕获患者遭遇的具体、详细的叙述上下文，并满足其他更深入的文档需求，这些需求不适合模板。
在一个语音和结构化输入的EHR集成中，部分听写与基于模板的报告创建过程相关联，医生可以通过单个应用程序创建更全面的临床文档记录，其中包含语音和结构化文本。他们可以选择将口述与结构化文本的创造结合在一起，也可以选择通常作为叙事自由文本进行口述。
例如，用户可以通过部分口述口述整个报告，也可以只口述其中的一小部分。还可以在单个患者就诊期间创建与报告中特定部分相关的多个部分听写。这段(或多段)语音转换为文本，然后在电子病历中“存活”。
所面临的挑战
使用基于模板的系统创建临床文档的设施有时必须捕获更复杂的病史、医疗决策或遇到的唯一的简单上下文颜色，这需要能够使用结构化文本和自由文本听写来实现其文档目标。挑战在于如何在一个有用的工作流中结合两种不同的信息捕获方法的优点(结构化模板的易用性和速度与听写可以提供的灵活性)。
医生可能不愿意改变长期以来的听写习惯。随着越来越多的人采用，医生们会写出更加结构化的文本。尽管听写的数量相同，甚至更少，但这些听写会更短，但价值巨大。更少和更短的文档有助于降低成本，但结合结构化文本，它们创建了内容丰富的高质量文档，用于患者护理和报销。
一个好例子
威斯康星州拉克罗斯的冈德森路德医疗系统。是一家服务于威斯康星州西南部、爱荷华州东北部和明尼苏达州东南部的非营利医疗保健网络，自2002年8月以来一直在使用document Enterprise Platform。在那段时间里，它的提供者使用从电话到数字手持设备的各种方法将所有患者的接触记录到系统中。
2008年，我们决定实现包含部分听写功能的Epic Hyperspace Client平台。由医学信息学副主任Jonathan Zlabek医学博士(他也是Epic住院患者实施的医师倡导者)领导的Gundersen Lutheran的供应商认为，使用现有的转录工作流程支持新系统的听写将有助于使模板驱动的系统更加用户友好和高效。人们还认为，这将有助于从一开始就促进医生的收养。
两种体系的整合为路德教会提供了许多优势，包括:
•听写后，语音和相关的遭遇信息传输到转录工作流平台。
•部分听写和完整听写报告都可以在工作流程中进行编辑和认证。
•转录后，语音和数据返回到模板文档中的适当部分。
•单个企业跟踪、报告和会计系统可用于所有口授工作，包括将这些语音工作路由到内部和第三方医疗转录服务组织的能力。
Zlabek说:“有能力将病人的历史数据拉入笔记，然后部分地描述独特的叙述故事，以创建一个完整、准确的文档，这是一个巨大的胜利。”“医疗服务提供者的学习曲线很短，对整个过程的总体满意度很高。部分听写是我们电子健康记录实施项目的一大胜利。”
为了鼓励医生采用，Gundersen Lutheran在2008年底完成了同步实施，将听写培训与Epic培训一起纳入其中，并指示提供者使用该系统的模板和智能链接，而不是执行完整的听写。系统分析师Karen Freese表示:“我们知道，有些领域由他们来决定会更有效，特别是H&Ps(病史和体检)和出院总结。”“我们提供了讲义，并在工作站张贴了口述说明，以便提供者能够自如地掌握何时口述，何时使用模板。”
根据Freese的说法，将部分听写与基于模板的文档相结合，可以使住院报告的听写总时间减少70%。其他机构，如堪萨斯城的堪萨斯大学癌症中心，也取得了类似的成果。
Gundersen Lutheran首席信息官Deb Rislow指出:“部分听写的采用使医生能够快速整合结构化的模板条目，以及自由形式的叙述，只需一步。”“在准备笔记时不必切换到文件系统的不同区域，这不仅提高了效率、完整性和准确性，而且还提高了医生的满意度。”
转录员的角色演变
可以理解的是，转录员可能会担心，较少口述文件的模板驱动方法会减少医生对他们服务的依赖。然而，部分听写需要他们的技能来解释报告的听写部分，以及他们作为医学编辑的专业知识，以确保文件的完整性、准确性和合规性。beplay最新备用网站它们服务于基本的质量保证和风险管理功能，在更多数据标准出现时充当质量“控制点”。
据目前从事部分听写工作的转录员说，该系统将他们的注意力集中在患者记录的各个组成部分上，以支持更高的质量。他们能够提供第二套眼睛和耳朵来验证临床文档的准确性，识别差异，帮助防止错误的延续，并促进编码和计费流程。在工作效率和职业发展方面，他们发现该系统可以让他们每天完成更多的报告，而不必担心格式问题。这些工作人员的人情味将继续需要修改包括叙述在内的患者记录。
最终的想法
当结构化文本的简单性与口述的自由性和丰富性相结合时，医疗机构可以产生更完整和全面的临床文件。这样的文件将捕捉每个患者互动的独特方面，嵌入在EHR中随时可用的单个会面中，并支持护理的连续性和医疗、法律和报销合规的派生需求。beplay最新备用网站
- Michael Clark是MedQuist的首席运营官。
