2012年4月9日

家庭CDI:一个遥远的可能性还是更多的东西?
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十四卷第七页

Kaiser Permanente采用这种方法取得了巨大成功，但批评者质疑它在其他组织的可行性。

Jillian S. Fore，注册护士，公共卫生硕士，ACM，临床文件完整性高级顾问的典型任务列表包括以下内容:

•审查未完成的电子查询。

•以电子方式更新笔记。

•以电子方式完成所有出院病例。

•每天审阅20 - 28张电子图表。

•如果有必要询问，使用电子笔记、电子邮件、短信和电话与医生沟通以澄清。

福尔在Kaiser Permanente的北加州地区工作，她在一间符合人体工学的家庭办公室里完成了这些任务，她在那里有双电脑屏幕，并通过安全的虚拟专用网络连接到Kaiser Permanente。有时她穿着毛茸茸的拖鞋和睡衣工作，她的狗舒服地坐在她的腿上。

等等，一个在家工作的临床文件改进(CDI)专家?考虑到与医生建立人际关系的重要性，这怎么可能有效呢?

Kaiser Permanente临床文件完整性区域经理、注册护士、BSN、CCDS、CRCR的米歇尔·l·卡拉汉(Michelle L. Callahan)说，这不仅有效，而且CDI员工和医生都对该项目做出了积极的反应，并继续发展壮大。

她表示:“(CDI)员工非常欣赏这种不用通勤的灵活性。”“我还发现，一旦你有了电子健康记录，通常就很难找到医疗服务提供者，因为他们可以在任何地方做病历。在某些方面，(远程节目)更容易，因为它不会破坏他们的工作流程。”

Kaiser Permanente的远程CDI项目目前包括28名全职CDI高级顾问，他们和Fore一样，花费大量时间询问和跟踪系统21家机构的医生。病人数量决定了分配给每个机构的咨询医生的数量。七名全职CDI顾问质量分析师，他们以前是程序员，也在家工作，以验证顾问的工作。

Kaiser Permanente并不总是设想远程CDI计划。事实上，该组织最初于2009年在一家工厂进行了现场CDI试点，并打算在此后不久将其推广到其他工厂。福尔之前曾在加州一家较小的医疗中心担任护理协调高级主管，他被聘为区域经理，并于2010年8月担任临时区域主管。

然而，到2010年底，在整个组织范围内的现场CDI项目尚未完全部署之前，kaiser Permanente就转向了另一个方向。
“我们决定，鉴于我们需要实现的增长规模，以及获得房地产的难度，我们可能很难在工厂里维持(CDI专家)。卡拉汉说:“我们一直在寻找一些新的、创新的、有创意的东西，它将与传统的工厂内CDI模式一样有效。”卡拉汉加入CDI团队时，公司正开始考虑完全远程的选择。

省钱也是设计纯远程程序的一个驱动力。尽管Kaiser Permanente从未正式计算过远程项目在现场成本和管理费用方面节省了多少，但卡拉汉说，这可能是一个很大的数字。她说:“对于Kaiser Permanente来说，这也是一种绿色的工作方式，路上的人更少，等等。”

保持沟通渠道畅通
Robert S. Gold医学博士是DCBA公司的首席执行官，他说，虽然医院在向电子病历转型的过程中实施远程CDI项目可能很诱人，但重要的是要记住，这些项目往往缺乏一个关键因素:个人接触。

面对面的接触和人际关系——这是成功的CDI项目建立的基础——“完全失去了远程CDI”，因为CDI专家“眼不见心不烦”，他说。

在Gold咨询的医院中，很少有实施CDI计划的医院，专家在远程工作，无论是兼职还是全职。他说，由于与医生的沟通障碍，远程CDI从长远来看通常是不成功的，尽管它可能是解决人员短缺或提供24/7覆盖的短期解决方案。在门诊领域，CDI专家可以对专业索赔进行远程账单前审查，从而更好地适应医生繁忙的日程安排，这也可能是可行的。

戈尔德说:“这个国家最成功的CDI项目是那些由医务人员管理并包括与医务人员的亲密关系的项目，包括医务人员治疗的所有患者，这样医务人员就会觉得他们是医院质量的领导者。”

戈尔德警告说，即使是在远程之前在现场开始的项目，也很难在CDI专家和医生之间保持开放的沟通渠道。他为一家医院提供CDI咨询服务，该医院正艰难地从一个完全现场的CDI项目过渡到一个由专家远程审查图表的项目。他说，转向远程CDI项目导致医生的反应率迅速下降。

“(CDI专家)没有机会从窗口看到病人，因为当你这样做的时候，你对病人的情况和病情有很多了解。当你坐在家里时，你只是看着文字，”戈尔德说。

福尔说，远程并没有造成与医生有效沟通的障碍，凯撒医疗机构的反应率很高。大多数医生及时回应询问，提供必要的信息，而无需任何额外的干预。

她说:“我们确实有一套适当的升级流程，我们在需要时使用，我们在每个设施都有专门的医生支持来协助我们。”在罕见的情况下，当一个病例需要口头讨论以澄清时，福尔会给医生发短信。她说:“我让他们在方便的时候给我打电话，讨论他们对我们在排行榜上放置的电子查询的任何问题。”

福尔说，总的来说，医生们都很喜欢凯撒医疗机构的远程CDI项目。他补充说，除了那些“新项目中常见的成长烦恼”之外，没有任何明显的抱怨。

她补充说:“(医生)在日常工作时间里，如果他们需要我们，可以随时与我们联系，我们是忠实的听众。”“我们很容易找到。我们不会在地板上跑来跑去找图表。我们在办公桌前。”

然而，并不是所有的医生都能接受电子查询，这无疑对远程CDI构成了障碍，Mary Mills, RHIT, CCS, Documentation Solutions, LLC的总裁兼首席执行官/顾问说。这种情绪对于即将退休的医生来说尤其如此，他们一般对适应电子病历不感兴趣。

米尔斯说，电子查询也可能效率低下，因为它们有时需要耗时的来回电子对话。她说:“医生的口头询问比书面询问更好，因为医生要么读得太快而误解了询问——这意味着必须重写——要么他们根本不回应询问。”“当你在护理点进行一对一的互动讨论时，问题就解决了。用电子方式处理所有事情意味着你把人从等式中剔除了。”

米尔斯说，她从来没有遇到过一个完全远程的CDI项目。不过，她也见过远程编码项目，由一名现场护士负责与医生联络。她认为，即使是最成功的远程CDI项目，也仍然需要一名现场专家来跟进那些无法联系到或没有适当回应或根本没有回应的医生。

远程的考虑
米尔斯说，在考虑远程CDI项目之前，医院必须评估他们的记录中有哪些部分是电子的，如果有的话，她补充说，她作为顾问访问的大多数医院目前都处于混合阶段。

卡拉汉说，在凯撒医疗机构，病历记录几乎100%是电子的，这使得CDI顾问可以轻松地查看信息并提出疑问。然而，外部记录带来了挑战，因为现场工作人员必须将信息扫描到电子病历中，这延迟了远程CDI专家实时访问它，她指出。

米尔斯说，关键是能够获得实时数据。“一旦一切都是实时数据输入，我就可以看到(远程CDI)是如何工作的。你必须能接触到记录中的一切，”她说。“在开始向医生询问之前，所有信息都需要供您查阅，以便从文档、测试结果和治疗中获得临床线索。我见过医院在出院时扫描所有东西，但为时已晚，你已经失去了同时查询的机会。”

培训是另一个考虑因素。卡拉汉说:“当你招聘员工时，CDI通常是一个新领域。在Kaiser Permanente, CDI顾问(其中许多人以前担任过案例经理、注册护士和质量专家)必须在培训期间达到一定的生产力和质量目标，并在允许他们从远程办公室工作之前与同行和供应商建立有效的工作关系。卡拉汉说，在将这些人送回家之前对他们进行培训是实施远程项目最重要也是最具挑战性的方面之一。

Mills说，准备ICD-10对家庭CDI专家来说可能也是一个挑战，他们可能会面临越来越多的问询。“他们需要亲身体验，并提前接受ICD-10-CM/PCS培训，为过渡做好准备。ICD-10肯定会在一段时间内降低生产率。”

ChartWise医疗系统公司总裁兼首席执行官、FACC医学博士Jon Elion对此表示赞同:“ICD-10将增加对回顾性查询的推动，即在患者出院后要求医生澄清，而更多地是在患者仍在医院时进行并发检查。这影响到所有CDI项目，特别是增加了对医生直接互动和教育的需求。”

一个容易被忽视的考虑是如何防止CDI员工感到孤立。卡拉汉说，在Kaiser Permanente, CDI的员工每月都会在一个地区办公室开会，他们也会用即时通讯工具全天聊天。

此外，CDI工作人员每月在他们指定的机构参加面对面的医生会议，在那里他们有机会与医生互动，然后医生可以将面孔与名字联系起来，Fore说。他们还经常与现场医生和接受他们询问的提供者进行沟通。

埃利恩说，确保隐私和安全也是任何远程程序(cdi或其他)的重要组成部分。他说:“鉴于人们对患者数据安全的担忧日益增加，并且需要避免在受控环境之外保存任何患者数据，远程CDI如果要在受控环境中进行，则更适合在受控环境中进行，例如在具有适当安全和保密控制的站点或办公室。”

Elion说，当医院选择实施聘请第三方的远程CDI项目时，HIPAA的担忧就会成倍增长。他说:“在控制个人/病人健康信息方面，有严格的HIPAA指导方针需要遵循。”“独立的家庭承包商或小公司将很难满足目前的要求。医院要求满足比过去简单的HIPAA商业伙伴协议更严格的标准。”

也许在实施远程CDI项目时最重要的考虑因素之一是评估医生和高级领导是否会接受这个概念。“我认为，如果你在展示之前对自己的流程和工作流程有了清晰的规划和记录，你就更有可能获得支持。我认为，如果你一开始就把它当作一种普通的谈话，人们可能会害怕它，”卡拉汉说。她补充说，实施质量保证流程有助于获得支持，因为它有助于确保项目朝着正确的方向发展，并达到预期的结果，尽管项目不在现场。

米尔斯说，远程CDI项目必须包含某种类型的医生教育。当CDI专家不在现场时，医院应该考虑医生何时以及如何接受通常在现场提供的文档提示和其他教育。她说，好的一面是，医生们可能真的很高兴有机会在方便的时候在内部网上阅读提示和信息，而不是亲自参加研讨会。

卡拉汉承认，这种模式可能并不适用于所有医院。她说:“组织需要确定医生需要多少面对面的时间。”例如，有些程序可能无法完全远程运行;然而，如果专家每周有一部分时间在家工作，其余时间在现场工作，他们可能会茁壮成长。

Elion说，医院应该认真评估医生如何通过现场CDI项目回应咨询，然后再考虑是否有可能过渡到远程选择。“有些(医生)回避回答问题。有些人对容易回答的问题回答“无法确定”。幸运的是，一些人积极参与，积极响应，合作，”他说。“但这种转变通常涉及面对面的接触和个人沟通。从没有实体的审稿人那里获得疑问和客观的澄清要求会导致难以克服的沟通障碍。”

了解医生的期望也很重要。在某些情况下，在远程移动CDI程序之前，最好在现场开始CDI程序。在其他情况下，医生可能会支持远程项目，但坚持CDI专家在查房时在场。

卡拉汉说:“我认为，如果你试着发挥创意，就会有很多不同的选择。

戈尔德说，不管选择哪种方法，让CDI专家参与轮次是至关重要的。他说:“在对危重病人进行多学科查房的机构里，大多数医生都喜欢讨论与病人有关的所有事情——药物、健康、实验室、治疗、文件——所有这些都在同一时间进行。”“他们喜欢让文档专家参与面试。”

医院病床的大小和病人的数量不一定决定远程项目是否成功。“在我们自己的地区，我们有各种规模的设施。我认为这更多地取决于你的设施和那里的文化，”卡拉汉说。

Elion说:“远程CDI项目的主要优势是规模经济。这指的是将启动和运行这样一个项目的固定成本分摊给大量客户的能力。为10家类似规模的医院建立一个项目，不会比为一家医院建立一个项目贵10倍。”

然而，他承认，对隔离和沟通障碍以及患者数据的安全性、保密性和完整性的担忧仍然是障碍。

Elion说，一般来说，没有足够的数据支持远程CDI项目与现场CDI项目一样有效，甚至更有效。他表示:“很难想出远程CDI课程的独特优势，使其比内部课程更受欢迎。”“从历史上看，内部CDI项目的投资回报率非常高，即使对一家小医院来说也是如此，很难想象远程CDI会更受欢迎。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门从事医疗监管主题，HIM和医疗编码。