2009年3月30日
错误发生
Selena Chavis著
郑重声明
第二十一卷第七页
正如最近弗吉尼亚州电子病历网络的故障所表明的那样，即使是最受称赞的系统有时也会出现故障。
今年1月，美国退伍军人事务部(VA)的电子医疗记录(EMR)出现软件故障，引发了人们对患者安全的担忧，这成为了头条新闻。据美联社报道，退伍军人事务众议院委员会主席、加利福尼亚州众议员鲍勃·菲尔纳(Bob Filner)出面表示，他将调查导致药物剂量错误和治疗延误的错误。
尽管VA支持的计算机系统在2008年处理了超过16亿笔交易，但这次活动吸引了大量媒体的关注，并引起了业内人士的关注。
“在医疗保健IT领域，这些(事件)是致命的伤害。总部位于俄克拉何马州的医疗保健it过渡集团(Healthcare it Transition Group)的管理人员迈克尔•克里斯托弗(Michael Christopher)表示:“当出现错误时，人们不愿意对这个行业有任何懈怠。“你在医疗保健行业看到的是IT行业几年前面临的成长烦恼。不同的是，其他行业没有面临过如此敏感的信息和我们今天面临的外部威胁。”
据美联社报道，该故障影响了与生命体征、实验室结果和活性药物等相关的医疗数据。调查结果显示，在电脑屏幕上，信息会弹出在错误的病人名字下面，一些记录没有显示医生的停止治疗命令。
截至2月20日，没有报告或证据表明患者受到了伤害，但这些故障没有向患者披露，导致了政府和医学界的一些不信任。这些故障始于2008年8月，是在系统开始升级后出现的，一直持续到去年12月。在一些错误的情况下，如肝素(一种过量注射可能危及生命的药物)的输注时间超过必要时间长达11小时，缺乏信息披露。
美联社援引菲尔纳的话说，“退伍军人事务部不断发现问题，并试图在内部悄悄地解决问题，然后轻描淡写地认为这些问题无关紧要，没有威胁。”没有人期望新软件能完美地运行，但任何电子医疗记录系统都必须有信心。”
Mary Alice Annecharico, MS，俄亥俄州大学医院的高级副总裁兼首席信息官，同时也是全国健康信息技术联盟的董事会主任，也同意这一观点，她指出:“任何时候我们参与到临床记录文件系统中，并且它们被升级了，任何组织，包括政府机构，都有责任确保在上线之前进行测试，测试，再测试。”
对外战争退伍军人协会国家指挥官格伦·加德纳在美联社的报道中说:“由于可能发生的事情，这在很多层面上都令人不安。”“被告知没有病人受到伤害，并不能免除退伍军人管理局预先警告病人有问题的责任。信任在医患关系中至关重要，任何事情都不应该破坏这种信心。”
这不是第一次了
电子病历系统出现错误对美国医疗系统来说当然不是什么新鲜事，也不是什么本土问题。
去年，Barts和伦敦NHS信托的网络遭到Mytob蠕虫攻击，导致该组织的“重大内部事件”计划启动。该事件被认为是NHS医院信托发生的最严重的网络故障之一，导致一些救护车被重定向。一份关于该事件的中期报告称，临床服务受到了影响，而恢复网络的长期拖延给患者护理带来了潜在风险。
2007年11月，两名女病人被安排在多米尼加共和国的一家医院接受CT扫描。由于检查结果，第一位患者当晚接受了不必要的阑尾切除手术。一位放射科医生后来发现，这位病人的CT扫描结果实际上是另一位病人的。
该错误是由于放射科使用的系统与扫描室的系统之间的软件不兼容造成的，根据联合委员会的说法，这个问题应该成为HIT实施项目的主要焦点。
在该组织去年12月发布的题为“安全实施卫生信息和融合技术”的前哨事件警报中，该组织指出，“随着卫生信息技术和‘融合技术’——医疗设备和hit之间的相互关系——越来越多地被卫生保健组织采用，用户必须注意这些实施可能产生或延续的安全风险和可预防的不良事件。”与技术相关的不良事件可能与综合技术系统的所有组成部分有关，并可能涉及委托或遗漏的错误。这些意想不到的不良事件通常源于人机界面或组织/系统设计。医疗保健技术的整体安全性和有效性最终取决于其人类使用者，理想情况下，与适当设计和安装的电子系统密切配合。”
虽然退伍军人事务部的故障并不是第一次出现与电子病历相关的软件故障，影响了病人的护理，但对该事件的严格审查可能与这一事实有关，因为这是第一次在很长一段时间内发生错误，对病人的护理产生了明确的影响。根据Annecharico的说法，VA也经历过敏感数据丢失的问题，这可能是一个因素，可能加剧了局势。但是，她说，退伍军人事务部应该被认为是电子病历运动的领导者，因为它目前拥有迄今为止最大、最强大的系统之一。
她说:“退伍军人管理局已经垄断了市场，在共享患者记录的能力方面，它比业内其他公司更快地跟上了潮流。”她指出，医疗行业需要为数据交换的各个方面的严格审查做好准备。“电子病历的目的是改善患者的体验，但有大量的审查。”
关注医疗保健
2006年，美国药典MEDMARX数据库包含176409条用药错误记录，其中1.25%导致了伤害。据估计，大约25%的错误涉及计算机技术的某些方面，至少是造成错误的一个原因。
目前，药物错误和对患者安全的担忧是医学界关注的前沿问题，预计将继续密切观察HIT运动。Christopher指出，在手动流程下，错误更有可能发生，也更难以修复，他指出，HIT必须以极快的速度成熟，以克服错误的可能性，并减轻怀疑，创造团结。
“这方面没有先例，”他说，并补充说，电子病历至少有一个健全的系统，不会像丢失纸质记录那样被破坏。“我们将不得不期待会有一些追赶，其中一些与人类有关。当区域卫生信息组织介入时，我们将看到另一波成长的阵痛。”
全国健康信息技术联盟的首席运营官简·霍洛维茨指出，退伍军人管理局在改善用药错误方面做得相对不错。事实上，它的错误率已经提高了85%到87%。
她说:“当我们讨论HIT时，IT是一个旅程的概念非常重要。”她补充说，六年前，许多医疗保健专业人士错误地将HIT视为“银弹”。”“相反，IT是转换工作流程的工具。在实施这些复杂的技术系统方面，我们在很多方面都处于起步阶段。”
Annecharico对此表示赞同，并指出她希望新通过的经济刺激法案的一些内容将增加推动国家互操作性标准更快向前发展的势头。她说:“如果你看一下刺激法案，就会发现该法案说的是，我们应该关注美国国家标准与技术研究院的认证程序。”“这是有道理的，因为我们已经朝着这个方向发展，因为医疗保健自2003年以来采用了HIPAA标准。”
人们期望国家认可的标准能够可靠、一致、准确和安全地实现信息流，为如何管理数据提供基础。Horowitz说，该法案还涉及其他领域，例如成立一个标准委员会，就标准、实施规范和认证标准向国家协调者提出建议，这些标准由国家协调者制定、协调或承认由另一个实体协调。
虽然标准有望帮助改善电子病历及其与其他系统的互动，但Annecharico表示，供应商和医疗保健社区需要继续合作，创建反映这一努力的系统。“供应商表示他们愿意合作，”她说，并补充说，尽管供应商在患者安全方面发挥着重要作用，但确保系统正常运行最终是医疗机构的工作。“每个机构都有遗留下来的硬件和软件需要处理。一旦接受了一个软件包，机构就有责任对其进行验证，并确保它在做它需要做的事情。”
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。
用药错误报告:挽救生命的举措
2002年，安全用药实践研究所和儿科药房倡导小组发布了儿科药房用药安全指南，旨在减少儿童用药错误的发生率。
2004年，联合委员会采纳了来自该研究所的外观和发音相似的药物名称清单的建议，用于其国家患者安全目标。
同年，该研究所发布了一项全国危险警报，要求立即在全国范围内用可用的小瓶替换Brethine(特布他林)瓶，以避免与相似的Methergine(甲基麦角碱)瓶混淆可能致命。
这些政策和项目的变化只是一个组织的药物错误报告数据库和倡议所完成的一小部分，根据Michael R. Cohen，注册医学博士，医学硕士，理学博士，FASHP，安全药物实践研究所主席。
科恩指出:“有许多不同类型的报告项目。”他指出，到20世纪90年代初，该研究所的项目已经发展成为一个全国性的自愿报告项目。“我认为自愿执业者报告项目是非常有效的方法。他们(医疗机构)报告实际事件，并向我们提供所需的尽可能多的信息。由于人们愿意站出来，一些项目和政策已经发生了变化。”
多年来，药物错误一直是全国医疗保健领域的前沿问题，这已经不是什么秘密了——这是有充分理由的。FDA的统计数据显示，每年有超过77万美国人因用药错误而受伤。
鉴于最近在退伍军人事务部的电子病历系统中出现的软件故障，导致在几个月的时间里，许多病人出现了用药错误，Nutter McClennen & Fish的律师David Szabo建议，各组织需要考虑如何以一种富有成效的方式使用用药错误报告，从而导致文化变革和流程改进。
他指出:“组织总是会关注信息是保密的还是公开的。”他补充说，如果信息是保密的，那么这种看法就会与流程改进更加一致。“我们必须在头脑中明确我们想要完成的目标，并围绕这个目标制定规则。”
萨博引用了1994年波士顿丹娜-法伯癌症研究所(Dana-Farber cancer Institute)的一名乳腺癌患者在接受有毒剂量的化疗药物后死亡的案例。他说，直到一名职员在对病人住院情况进行例行调查时才发现这个错误。随后媒体掀起了一场风暴，但萨博说，这场悲剧最终成为了达纳-法伯医院改变文化的时刻，如今达纳-法伯医院在患者安全方面处于全国领先地位。
萨博表示，对医疗机构来说，以负责任和富有成效的方式提供信息通常是最好的建议。他指出:“保险公司的索赔研究表明，如果沟通渠道关闭……如果信任纽带在某些基本方面遭到破坏，那么如果发生了错误，往往会引发诉讼。”他补充说，医疗保健有披露的义务。“关于坦率是否有成效，已经做了大量的研究……大多数研究都指出，坦率是最好的方法。”
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