2012年3月26日

他在安全、质量问题上扮演核心角色
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第二十四卷第六页

医疗卫生专业人员有能力为医院业绩做出重大贡献。

无论是通过钢笔、铅笔、触摸板还是键盘捕捉，准确的患者信息对于减少医疗差错和提高患者安全至关重要。作为主患者指数(master patient index, MPI)的保管人，HIM具有独特的优势，可以通过确保用于做出护理决策的数据干净、准确、最新和随时可用来推进质量倡议。

“推动质量记录和其他一切都与此密切相关。如果你记录得当，每一页都有正确的病人标识符和人口统计数据，它将引导你走上一条通往更好的护理质量的花园之路，”宾夕法尼亚州西北部沙龙地区卫生系统临床信息服务主任、资深RHIA医生蒂莫西·斯基罗说。“医疗记录是病人的完整故事。你需要尽可能准确地讲述这个故事。”

无论一家机构是否已经过渡到电子病历，是否正在这样做，或者是否仍然在主要的纸质环境中运作，这都是正确的。事实上，如果有什么区别的话，那就是向电子病历和电子mpi (empi)的过渡提高了HIM在维护数据完整性方面的赌注，以促进更安全的护理环境。

每一个工具在他的武器库
目前，Sharon Regional已经建立了一个epi，并希望在5月份之前建立并运行电子病历。作为对患者安全的更大关注的一部分，在准备工作中，HIM部门要求这家拥有241个床位的医院进行全面的MPI清理，以消除重复和系统重叠。

虽然清理工作“像是松了一口气”，但斯基罗指出，这只是第一步。保持数据的干净，寻找新的更好的方法来利用患者数据来识别和减轻潜在的安全问题，这是真正的战斗——HIM最适合在当前的纸质和未来的电子环境中战斗。

他说:“我们将利用现有的所有工具，尽可能消除每一个问题。”

例如，由HIM维护的“请勿使用”缩写列表是一种资源，与Sharon Regional的医疗记录一起正在从纸质向电子过渡。目前，它被印在所有订单上，提醒临床医生不要使用有潜在危险的缩写，并将嵌入电子订单屏幕。

此外，转录人员经过培训，可以注意到可能发出不良反应、药物过敏等潜在信号的异常情况。当发现一个问题时，它会直接提交给卫生系统的患者安全倡导者进行管理。

Skero的部门还监督了一个同步的文件改进计划，作为沙龙区域质量改进重点的一部分。两名注册护士在病人还在医院的时候检查所有医疗保险图表，并提醒注意任何可能影响医疗质量和安全的事情。

“就监控而言，他们是实时进行的。他们的主要重点是改进文件，以确保医生事先记录疾病的严重程度、风险和死亡率，”Skero说，并补充说，在许多方面，HIM已成为患者安全团队的支持部门。“通常情况下，(问题)是在病人还在医院的时候同时被发现的。一般来说，我会向他们展示他们已经见过的东西。”

迎接混合动力挑战
Sharon Regional并不是唯一一个跨越纸质和电子世界的人。如今，大多数医院都在混合环境中运营，患者信息以纸质和数字格式分散在整个企业中。

正是在这里，HIM可以对错误率和整体质量和安全产生最大的影响。凭借其独特的临床、技术和数据管理专业知识，HIM可以成为医院制定向电子病历过渡战略的宝贵资源，从而提高安全性和改善护理。

“在混合世界，事情非常困难。临床医生可能没有捕捉到所有必要的信息，或者可能是在不同的媒体上捕捉到的。我们需要确保所使用的媒体恰当而完整地向提供者提供信息，以确保患者得到适当的治疗，”堪萨斯大学医学中心临床助理教授兼HIM系主任、医学硕士、RHIA、CPEHR、FAHIMA说。“这是非常关键的。随着行业的不断发展，这种混合环境对HIM的支持将至关重要。”

Koob引用了一个学术医疗中心的HIM部门的例子，该部门开发了一个快速参考列表，突出显示混合医疗记录中信息的正确位置，以指导从纸质到数字的转换。由于其临床和数据知识，HIM还可以在临床途径的发展以及性能和质量改进计划中发挥重要作用，以架起纸质和电子世界的桥梁。

“更好的信息并不总是等于更多的技术。有时是为了降低复杂性，关注用户界面，这是可能出现很多错误的地方。”Koob说。“(与此同时)，我们仍在验证输入系统的数据，质疑任何听起来不对的地方，并确保一切都是完整的。仅仅因为它是电子的，并不意味着他们已经填补了所有的空白。”

他补充说，关键是医管局要站出来，让人们注意到它“在保持整个组织关注患者安全、质量和绩效改进方面的责任”。

利用技术
他在病人安全领域的新责任并不会随着电子医疗的完成而结束。如果有的话，该部门的角色会随着患者记录的变化而变化。它必须变得更加警惕，并采用新的策略来确保不一致、不准确或其他完整性问题不会通过多个新的入口点蔓延到系统中。

“电子环境下的质量改进”从我们开始，因为HIM是企业主病人指数的保管人。Rita Bowen, MA, RHIA, CHPS, SSGB, HIM高级副总裁和HealthPort的隐私官，提供信息发布服务和审计管理和跟踪技术，他说:“我们是连接患者信息的所有电子元件的关键环节。”“我们正在保持企业文件的清洁，并验证进入医疗记录的信息的质量和完整性。”

Bowen建议在数据连续体的每个阶段安装质量检查点，特别是在入口点。数据应持续分析和验证。任何表明可能存在患者安全问题的记录都应标记以进行额外评估，以便采取适当的措施。最重要的是，这应该在出院前完成。

真正的挑战源于这样一个事实，即在整个企业部署了信息系统的医院很容易拥有40个或更多的数据入口点。此外，使用典型的eMPI系统的人将多于能够访问注册系统的人，其中许多人对eMPI如何工作的理解有限。

电子环境中的验证也更成问题。在基于纸张的环境中，信息通常由经过专门培训的人员输入到患者记录中，因此在输入点进行验证。当临床医生和其他没有或很少接受过医疗记录培训的人输入数据时，这种情况就不会发生。因此，单个错误可能在被识别之前就在整个企业中传播开来——假设它曾经被识别出来。

Bowen说:“如果你试图进行企业访问，你将门诊辅助、住院和医生办公室合并，这些传统上不在MPI范围内，这就变得更加复杂了。”“你会发现这会增加错误率，所以你必须在它进入(系统)之前进行清理。”

对于外包给转录或其他数据管理供应商的设施，Bowen建议HIM建立明确的政策，规定何时应将信息标记为潜在问题。这样做可以确保提醒部门需要进一步验证。

她说，很多时候，供应商只是相信他们发送的数据是正确的。实际上，它们可以作为“第二验证点”，以确保MPI中没有违反。把它发回合作伙伴的网站，让他们看看这是不是一个信息叠加。与所有使用信息的人进行对话。与他们合作，让他们了解提醒“患者索引”控制者注意潜在问题的重要性。

Bowen指出，虽然技术可以通过简化数据输入来提高质量和安全性，但它也可能带来一系列全新的挑战，而这正是HIM最适合解决的问题。例如，如果在注册时没有对所有关键数据元素进行适当的身份验证以确保记录是正确的，则可能导致信息重叠。

分离电子数据的过程要比分离纸质数据复杂得多。特别是，相同的问题可能需要在多个系统中纠正。

“我们过去只是打开一个文件夹来修复它。在过去，当纸质记录出现在我们面前时，它就是它的样子。我们知道这是所有的信息。我们鉴定了它，然后可以说我们是保管人，”鲍恩说。“现在，当你进行更正时，你必须确定源系统是否被更新和更正。它不只是修复一次;可能是很多次。因此，技术帮助了这项工作，但也让它变得更加困难。”

接听电话
随着护理和报销模式的不断发展，医院和医疗保健组织将面临越来越大的压力，需要找到更创新的方法来减少错误，提高安全性和质量。由于其作为患者数据保管者的长期角色以及在临床和IT方面有效运作的能力，HIM必须在这一过程中发挥领导作用。除了建立适当的数据治理政策，规定如何收集、验证和纠正信息外，HIM还应与患者安全、风险管理和质量保证密切合作，教育接触患者信息的每个人了解它如何影响护理结果。

无论它是电子的还是纸质的，减少医疗错误和提高病人安全是HIM唯一有资格承担的责任。虽然有些人还没有接受这个行业在新的医疗保健环境中不断发展和日益重要的角色，但许多HIM专业人士正在积极寻求影响质量倡议的方法。

鲍恩说:“他涉及所有的组成部分，从病人护理和安全到合规和计费。”beplay最新备用网站“这是他带来的另一门学科可能没有的东西。我们融入了所有的过程，我们从头到尾都了解它们。我们了解患者数据的生命周期，因此没有人比我们更有能力影响安全性和质量。”

Elizabeth S. Roop是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人，专门从事医疗保健和HIT方面的工作。

人力资源管理和质量标杆管理
他的优势不仅仅是影响内部质量和安全计划。它作为患者数据保管者的角色也意味着它非常适合影响质量指标，这些指标在当今基于绩效的医疗保健环境中变得越来越重要。

Susan Gatehouse是RHIT、CCS、CPC、Gatehouse咨询公司的董事总经理兼负责人，该公司提供报销、临床文件改进、ICD-10教育和编码质量审查服务。她说:“HIM正在走出部门，采取更全面的方法，参与到病人护理记录的层面，并支持病人信息的准确性，这些信息是决策的基础。”“(它)在帮助医院提交准确数据方面发挥了巨大作用，通过改善在患者安全指标方面被确定为低于标准的领域的绩效。”

她指出，他的观点是在病人出院后对信息进行审查和编码。当患者安全评分较低时，人们往往把重点放在编码的准确性上，而真正的问题可能在于上游的临床文档或临床或编码指南的解释，在当今的环境中，这两者经常会发生冲突。

他不应该站在防守的立场上，而应该利用形势来确定哪些领域可以通过额外的培训或教育来提高质量分数。通过与绩效改进和/或质量委员会合作，HIM可以教育临床医生和其他人如何由文档驱动编码，而文档可能受到护理指南和临床途径的影响。这最终将导致全面改善，从而影响指标。

“当你参加这些会议时，你可以看到灯泡熄灭了。这是两个不同的世界，”盖特豪斯说。“除非你坐下来，从另一个人的角度看问题，否则你永远不会明白这一点。这对双方来说都是一个很好的学习机会。HIM专业人员接触到针对特定情况的患者护理指南和标准。相反，性能改进需要了解编码指南所提出的一些质量指标的挑战。”

盖特豪斯说，虽然临床记录可能总是一个挑战，但他必须负责从特异性和准确性的角度寻找改进它的方法。她指出，缩小知识差距，使每个人都了解数据如何影响患者安全指标，应该是一个优先事项。

监测技术可以通过持续扫描临床文件，寻找可能提示患者安全或核心措施问题的预编程编辑，从而更快地标记可能影响指标的病例。这使得这些病例能够在患者仍在医院的情况下进行评估，从而做出减少或消除不良事件风险的治疗决定。最终的结果是达到了基准。

盖特豪斯说:“这不仅关系到医疗质量，也关系到数据质量。”

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