3月2020

审计小巷:利用账单前审计来打击拒付
作者:Amy Czahor, BSHIM, RHIT, CDIP, CCS
郑重声明
第三十二卷第二页

本杰明·富兰克林曾向我们承诺,生命中有两件事是必然的:死亡和纳税。如果富兰克林今天生活在人工智能、预测分析、计算机辅助编码和医生文档的时代,他可能会在自己的清单上增加第三个确定因素:拒绝付款。

正如医院的感染控制部门已经转变为感染预防部门一样,拒绝管理团队已经采用了一种关键的缓解策略,在拒绝发生之前管理并尽可能防止拒绝发生。根据改变医疗保健健康医院收入周期指数,即使上诉成功,索赔被拒绝也会使组织平均花费118美元来重新处理每项索赔。在全国范围内,这意味着每年累积的行政费用为86亿美元。

如果全因拒收导致的患者净收入损失高达3.3%还不足以引起医院管理者的注意,那么上诉成功率的下降应该引起他们的注意。根据咨询委员会的收入周期调查,到2017年第四季度,私人付款人的索赔拒绝上诉的中位数成功率下降到45%,医疗补助计划的中位数成功率下降到41%,而医疗保险索赔拒绝上诉的中位数成功率上升到64%。

无论如何,一个强有力的上诉程序不应该成为反对拒绝的主要防线。成功的拒绝预防始于透明、协作和改变无效或低效流程的意愿。

一个成功的临床文件改进(CDI)程序应该导致较少的临床验证拒绝。重要的是,为了降低诊断相关组(DRG),否认消除并发症/合并症(cc)或主要cc (MCCs),或与选择替代主要诊断相关的任何变化,导致较低的最终DRG,都应与编码和CDI团队共享。此信息可作为任何过程改进工作之前的基线。

拒绝可以从提供者查询和教育的角度揭示需要关注的重要领域。确定付款人是否拒绝通过并发或追溯查询过程添加的cc和mcc也很重要。这应在报告的项目财务中考虑,并可能需要审查用于查询与付款人指南相关的临床标准。但是,付款人指南不应该规定代码分配。

稳健的账单前审计和DRG验证流程应随着时间的推移减少拒付,并确保最佳报销。大多数医院在对特定的drg进行索赔之前要求进行第二级审查,例如,与主要诊断无关的手术室手术,但同样重要的是,在账单前drg列表中包括高概率被拒绝的遭遇。账单前流程的发现应该被跟踪、趋势化,并与编码和CDI团队共享。与拒绝数据一起,开票前审核发现应纳入组织的其他审核和教育计划。

从账单前的角度来看,编码人员和CDI团队应该利用几个关键机会来防止一些最常见的与drg相关的拒绝类型。

不确定诊断
对于主要诊断和次要诊断,官方编码指南是一致的:“如果在出院时记录的诊断符合可能,怀疑,可能,可疑,可能或仍然被排除,兼容,一致或其他类似的术语表示不确定性,则将该病症编码为存在或已确定。”“关注”一词也被确认为属于不确定诊断指南AHA编码诊所在2018年第一季度。

如果影响DRG的不确定诊断没有记录在排放摘要或排放前的最终进度记录上,编码员应该查询以确认在排放时是否仍然存在不确定条件或明确排除。如果不这样做,付款人就有可能根据编码规则而不是临床验证来取消诊断资格。

冲突的文档
根据通用编码准则,如果来自同一临床医生或不同临床医生的病历文件存在冲突,应询问患者的主治医生以进行澄清。

乍一看,这个概念似乎相当简单;然而,有一些微妙之处必须考虑。通常会看一看病历,看到一份出院诊断文件,看起来很可靠,但在阅读了叙述之后,医生似乎在说服自己放弃诊断。

例如,“肌钙蛋白升高,可能是NSTEMI”被记录为出院诊断,但在文件的其他地方,它进一步解释说,患者的检查是不显著的,没有缺血的证据。虽然不是明确的,但如果没有生成查询,付款人可以使用这种类型的隐含冲突来否认诊断的有效性。同样,如果存在可能被视为相互冲突的文档,并且诊断影响DRG,则编码人员应该查询以确认是否存在并治疗或明确排除该病症。

付款人将充分利用的另一个机会是主治医生和专业顾问之间的文件冲突。虽然从编码的角度来看,主治医生有最终决定权,但如果他们的最终诊断与专家的文件相冲突,这可能会导致拒绝。

例如,如果一个单一的CC或MCC,如心力衰竭,是由主治医生记录的,但跟踪病人的心脏病专家已经记录了没有心力衰竭的证据,应该发出查询,以提出冲突,并确认病情是否存在和治疗或明确排除。再一次,查询失败为付款人打开了一扇门,让他们根据编码规则而不是临床验证来取消诊断资格。此外,无法调和相互矛盾的信息是一个质量和医学法律问题。

并发症
通用编码指南指出,所提供的护理和病情之间必须存在因果关系,并且在文档中表明这是一种并发症。如果并发症没有清晰的文件记录,请咨询医疗服务提供商以进行澄清。

不幸的是,这是一个假设可能导致否定的领域。该指南并没有说,如果没有记录并发症,就不要对其进行编码并放弃账单。在许多情况下,复杂性代码会影响基于相关排序指令的DRG分配。如果没有记录影响DRG的潜在并发症,编码员应该查询以确认该病症是否是设备、护理或程序的并发症。相反,如果因果关系的文档不清楚,则不应分配复杂代码。

上诉
尽管成功率正在下降,但这不应阻止组织上诉拒绝。因为编码和报告的官方指南是HIPAA代码集标准的一部分,遵循它们是不可选择的——即使对付费用户也是如此。

尽管在开账单前的基础上发布临床验证查询的重要性再怎么强调也不过分——特别是在没有任何明显的临床标准的情况下——ICD-10-CM的惯例确实为上诉临床验证拒绝提供了强有力的支持:“诊断代码的分配是基于提供者对病情存在的诊断陈述。医生声明病人有特殊情况就足够了。代码分配不是基于提供者用来建立诊断的临床标准。”

这应始终包括在上诉的支持性证据中。

结论
这一领域的大多数专业人士都明白测量和分析拒绝数据、确定拒绝的根本原因以及制定行动计划以解决最高数量和/或最高价值问题的重要性。然而,这可能是一个在理论上比在现实中更容易完成的任务。

与医疗保健收入周期的许多领域一样,拒付在历史上一直是孤立管理的,技术拒付、医疗拒付、部分付款、索赔暂停和差异都由不同的团队或多个职能部门管理,这些部门负责监控单一的拒付类别,而没有明确的角色和责任划分。

对于医疗机构来说,重要的是仔细评估是否可以成功地在内部进行拒绝的管理和预防,或者外包给具有专业知识的供应商或顾问是否会产生更有利的结果。在某些情况下,结合使用内部和外部资源可能是通往成功的门票。

- Amy Czahor, BSHIM, RHIT, CDIP, CCS,是医疗审计资源服务公司(MARSI)的编码和审计顾问。