3月2020

更深入地否认
Selena Chavis著
郑重声明
第三十二卷第二页

医疗保健专业人员利用分析的力量来改善收入周期流程。

对于许多医疗保健提供者来说，索赔拒绝是一个痛处，因为他们正在努力改善收入周期，以支持更精简的运营和更高的利润率。值得注意的是，2017年的一项研究发现，在美国医院提交的3万亿美元医疗索赔中，有高达2620亿美元的索赔被拒绝。

iMedX收入周期管理总裁约翰•雷利表示，为了改善前景，医疗机构越来越多地关注分析的前景。他指出，该技术能够提供更全面、更系统的方法，从供应商和医疗计划的角度确定根本原因和趋势。

雷利说:“这样的分析可以让企业更容易地解决和纠正这些拒绝和根本原因，还可以把重点放在最具影响力的领域，并获得最大的经济效益，从而进一步确定优先级或解决拒绝。”“多年来，医疗保健提供者一直试图通过各种方式解决个别付款人的拒绝，例如批量上诉和个人索赔异议和上诉。但一直没有专门关注拒绝的原因，以及如何利用这些机会对组织产生有意义和积极的影响。”

AGS health负责客户服务的高级副总裁安吉拉•比勒特(Angela Billet)表示，过去十年中定义收入周期管理流程的手工流程，限制了医疗保健机构全面了解索赔拒绝趋势的能力。

“随着分析和基础技术的出现，一切都发生了变化。现在处理大型数据集比以往任何时候都更容易，”Billet指出，并补充说，数据分析师和收入周期专家的正确组合可以使提供商显着降低拒绝率。“先进的数据工具使拒绝预测成为可能，使医疗保健提供者能够在过程的早期审查和修复异常值。”

Marianne Loeffler, COC, CPC, CPC- i, CRCR，医疗记录协会的收费审计验证员，指出卫生保健组织现在可以从福利解释(EOB)中获取数据元素，以确定特定部门的趋势。她说:“例如，一个组织可以运行报告，识别不同类型的拒绝——[例如]医疗必要性、授权、福利协调——并利用这些信息找出根本原因，然后建立一个包括每个部门关键利益相关者的工作组，通过各种方法防止未来的拒绝。”

雷利说，除了流程机会之外，拒绝分析还可以进一步确定非财务上可行的服务项目、临床治疗计划/途径增强需求、临床标准和付款人指南标准化，并指出来自拒绝的见解会影响患者护理和收入周期连续统一性的每一个接触点。

他说:“分析正在确保采用更全面的方法来处理拒绝，并允许特定的关键绩效指标和指标，以更实时的方式通过优先级和分类来解决拒绝趋势，而不是在索赔账单和索赔解决方面进行回顾性处理。”

CARCs和rarc的影响
Billet指出，索赔调整理由代码(carc)描述了拒绝的主要原因，而汇款通知备注代码(rarc)有助于澄清拒绝。因此，这两个代码对于正确分析拒绝至关重要。

在EOB上使用carc来传达支付调整的原因，该原因描述了为什么索赔或索赔中的一行项目的支付与账单或完全拒绝的原因不同。Loeffler指出，重要的是要了解每个运营商以不同的方式使用这些代码。

具体来说，carc除了使用数字外，还使用两个字母的前缀进行通信。两个字母的“组代码”用于分配调整金额的责任，其特征如下:

•CO(合同义务);
•CR(修正和反转注意-此值不能与005010及更高的值一起使用);
•OA(其他调整);
•PI(付款人发起的削减);和
•PR(患者责任)。

例如，CO45表示这是一项合同义务，其中所收取的费用超过了收费表/最高允许或合同/立法规定的费用。这意味着有一个固定的或“允许的”价格，运营商将支付的服务收费。账单金额与允许金额之间的差额是未支付的金额，必须进行调整。

相比之下，区域汇兑报告则用于对区域汇兑报告中已经描述的调整提供额外的解释，或传达有关汇款处理的信息。例如，M20是指缺失/不完整/无效的HCPCS代码。

雷利说，carc和rarc为识别和理解拒绝的趋势、模式、数量和美元价值提供了一个途径。他解释说:“这些准则将允许提供者或医疗保健实体对付款人根本没有裁决索赔或错误裁决索赔的原因进行分类。”“相反，这种否认可能是准确和正确的，从而识别关键流程失败，不遵守付款人指南，临床护理指南中的差距，以及支持所提供护理水平的医疗必要性标准。”beplay最新备用网站

Raley补充说，对carc和rarc进行适当和详细的审查为供应商提供了一个窗口，使他们有机会加强流程并最大限度地减少未来的拒绝。这种模式提供了一种不同于传统的在个人索赔层面寻求解决办法的方法，这可能导致有关索赔得到适当的支付，但不会导致付款人层面或更重要的是，在机构层面上全面减少拒绝。

雷利说:“对这些代码进行‘深入’分析审查，将有助于了解支付方对各种索赔和服务类型的期望——为什么特定支付方的净收入和现金流没有达到预期水平——并确定导致常规拒绝的部门和流程。”

理解原因代码、问题和根本原因之间的区别
总之，Billet以这种方式区分原因代码、问题和根本原因:“CARC或原因代码是付款人为拒绝提供的信息。这个问题涉及否认的初步理由。大多数情况下，问题发生在提供者一方，但也可能发生在付款方。最后，根本原因是指隐藏的问题或拒绝的原因产生的过程。”

有了这三个要素，Loeffler相信医疗保健组织将有必要的数据来制定纠正行动计划，并向执行管理层和运营中的关键利益相关者提供反馈。她补充说:“分析还将揭示可能需要创建或修改的流程和程序，以确保阻止拒绝的发生。”

雷利说，在一个分析计划中捕捉这些项目，可以进行必要的层次结构和深入研究，以解决相关账户的问题;确定多种趋势，如按医生、部门、程序或服务线、最终用户、付款人和收费代码;并确定和处理可能导致这种趋势的过程和程序。

Raley举了一个简单的例子，以“没有授权”的拒绝为例，其中39个州的原因代码是:“在请求授权/预认证时拒绝服务。”问题是该案件没有得到适当的授权。根本原因可能是，在确认授权之前，用于获取授权的前端进程没有重新安排或取消服务的机制。

雷利指出:“综合分析这三个要素对于成为长期积极影响的变革推动者至关重要，不仅可以减少拒绝，还可以消除拒绝。”“如果没有这三个方面，结果将继续反映重复的否认和个人索赔解决。”

在另一个例子中，Billet指出了一个被认为没有医学必要而被拒绝的程序。最初的问题可能是编码员没有记录诊断代码，或者医疗记录中的基础诊断数据不可用。在任何一种情况下，根本原因都表明需要改进教育和文档。

相关分析所需的数据元素
雷利说，可用数据的数量和类型将决定可以执行的分析水平。话虽如此，837和835文件集中呈现的数据元素在初始拒绝分析中是最相关的。如果837和835文件不可用，则索赔表上反映的所有数据元素以及汇款通知和EOB的详细信息都是开始此类分析所必需的。”“初步发现和趋势可能需要从电子病历中的临床文件中获得进一步的信息。

理想情况下，捕获所有索赔(包括拒绝索赔和支付索赔)的人口统计、医疗、保险和财务数据，以执行最佳分析。“一些罕见的拒绝情况可能是基于服务地点，患者的性别，患者与订户的关系，在一段时间内服务的频率，或提供者接受分配的利益，”Billet说。“如果数据库中所有这些字段都可用，那么分析将产生最佳结果。”

Loeffler说最必要的数据元素如下:

•CPT代码;
•收入代码;
•CARCs / RARCs;
•账单类型;
•预期报销;
•支付;
•账单数量;
•修饰词;
•支付;和
•帐号。

为过程改进制定行动计划
根据Billet的说法，创建一个可行的行动计划需要数据分析团队和收入周期利益相关者的支持，以确定需要进行哪些更改。改进可能包括简单的过程度量、额外的培训、系统升级和重新编程。

“要记住的关键是，一个全面的拒绝管理计划不是一劳永逸的。“需要持续的分析，”Billet说，他强调，尽管自动化可以提供帮助，但人是这个过程的核心。“世界上所有的自动化都无法解决一个缺乏培训的员工。”

作为第一步，雷利建议公司以一种清晰的方式总结拒绝，明确哪里有最大的机会和财务后果。“这将反映出在制定行动计划时需要优先考虑哪些拒绝原因代码或类别。他指出，将原因代码、问题和根本原因联系在一起的过程通常会产生行动计划所需的见解。

他解释说:“这三个项目需要明确定义，并确定为需要行动计划的拒绝类别。”“这将需要对否认进行某种分类，并将这些分类与关键责任领域或根本原因联系起来。”

下一步需要保护与根本原因区域相关的当前策略、过程和协议，以识别过程差距。雷利说:“根本原因还需要确定最终用户、临床团队成员、医生和任何与拒绝相关的人，以进一步确定个人趋势，以解决培训需求，如果协议和程序得到适当调整，以防止正确遵循此类拒绝。”

根据雷利的说法，行动计划必须概述现有的被拒绝的案件将如何处理，由谁来处理，如何衡量和跟踪他们的成功解决，如何处理和解释无法解决的拒绝，也许最重要的是，将采取什么行动来防止这类案件的再次被拒绝。

他指出:“制定和实施具体的关键绩效指标来监控这种拒绝类别将是至关重要的。”“一旦这一类别看到可接受的改善，行动计划将继续通过每个优先拒绝类别。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。