3月2019

审计小巷-编码审计不应该是随机的
作者:Melissa Koehler, RHIA, CHDA, CDIP, CCS, CCS- p
郑重声明
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编码数据是卫生保健信息系统的重要组成部分。例如，这些数据用于设施和提供者一级的报销、质量结果报告和公共卫生统计。由于具有如此深远和有影响力的用途，对准确的医疗编码分配的需求比以往任何时候都更加重要。

编码审核是对支持临床文档和编码指南的代码分配的验证，是确保准确性的有效方法。组织通常根据其内部遵从性计划进行定期的编码审核。beplay最新备用网站它们包括在指定的时间范围内(通常是每年)对每个编码员的记录或遭遇进行随机抽样。

虽然合规性计beplay最新备用网站划驱动的审计是有益的，但医疗保健机构和提供者不应认为额外的审计没有用处或没有必要。正如“工作简化”(Work Simplification)的创始人艾伦•莫根森(Allan Mogensen)在上世纪30年代所建议的那样，最好是“更聪明地工作，而不是更努力地工作”。

将此格言应用于编码审计，机构和提供者可以识别并应用可能显示编码错误或不受支持的临床文档的标准。这两者都将使审计过程比随机抽样选择更有意义。结合重点审计账户样本选择通常比随机抽样方法产生更有效的收入优化。这种重点审计可能包括使用拒绝趋势数据、由于编码不准确而可能对质量报告产生重大影响的案例，以及与高风险编码实践相关的元素。

在她2018年5月的文章《所有的编码拒绝都是可以预防的吗?》出现在AHIMA杂志的代码饼干博客作者Elena Miller，公共卫生硕士，RHIA, CCS指出，正在进行的内部质量审计可以用来防止付款人拒绝。拒绝趋势，或分析付款人拒绝病例的总体数量，可以识别不准确的代码分配模式和不支持的临床条件。这些模式可以导致编码审计的重点领域，这些领域可能受益于临床文档改进或编码人员教育。

例如，拒绝账户的趋势结果分析可能会显示，当败血症被指定为主要诊断代码时，拒绝的数量相应增加。然而，如果没有潜在的局部感染作为次要诊断代码，这种情况可能是今后审计的重点领域。在提交索赔之前，所有符合该标准的账户都可以审查代码分配的准确性和支持临床信息，以防止进一步的拒绝。

审核结果可能表明临床文档支持代码分配。代码分配将被认为是适当的，或者结果可能显示支持条件，需要进一步的临床证据。

无论结果如何，对足够的账户样本进行审查，找出导致拒绝的因素，并通过改进程序和(或)教育加以纠正，意味着符合这些标准的被拒绝索赔的数量会减少。一旦出现这种情况，提供者就可以专注于一个新的领域。通过将付款人拒绝付款的高概率案例纳入审计选择，审计审查过程不仅有助于提高准确的代码分配，而且还减少了拒绝付款的数量，从而减少了审查和上诉拒绝付款所需的资源，从而减少了付款撤回。

对质量的影响
质量结果报告，如医疗保健研究和质量机构的患者安全指标(psi)，是选择审计账户时要考虑的另一个领域。审计符合PSI报告条件的案例，以确保准确和完整的代码分配，可以影响设施报告的PSI率。

psi提供“潜在的院内并发症和手术、程序和分娩后不良事件的信息”。psi措施的纳入和排除标准基于ICD-10-CM/PCS代码分配、出院处置和其他患者人口统计数据。例如，PSI 06 -医源性气胸显示了基于二级诊断代码分配的医源性气胸病例的发生率。然而，有几个排除因素的措施，也是基于ICD-10-CM/PCS代码分配。

鉴于对质量措施的潜在影响，医疗保健实体在最终完成编码之前审计符合PSI报告标准的账户是一种常识。根据现有的其他条件或执行的某些程序，它确保案件不被排除在报告之外。对这些遭遇的审计可能会发现，作为次要诊断的医源性气胸患者在入院前也遭受了胸部创伤并导致肋骨骨折，但编码员却忽略了为创伤情况分配适当的编码。一旦病例通过审核过程进行审查，并且代码分配得到纠正，则在PSI - 06报告中不包含肋骨骨折的ICD-10-CM代码分配。

供应商审计
前面提到的两个审计重点领域是针对卫生保健设施编码审计的。然而，基于提供者的审计也可以从有意义的审计样本选择中获益。

根据Schraffenberger和Kuehn的说法有效管理编码服务，医生的潜在审计目标包括通过钟形曲线分析的评估和管理(E/M)代码，以及医生的比较或指定的特定CPT修饰符的百分比。

在提供者实践设置中，应审计E/M代码的钟形曲线分布与实践平均值不具有可比性的医生，以确保合规的编码实践与支持代码分配的文档一起应用。但是，请记住，钟形曲线分布中的差异并不一定反映不准确的代码分配。

将医疗服务提供者的评论纳入这一类，而不是随机抽取符合实践平均钟形曲线的医生，这将有助于发现合规性和文件问题。beplay最新备用网站它还可以验证适当管理的文档和编码实践。

实际的想法
以下是改进代码审核的提示:

•不要随机抽样，而是关注被否认的索赔数据。当拒绝率很高时，不要仅仅确定需要采取哪些纠正措施来纠正这种情况。努力提高编码和文档质量也很重要。

•审核质量结果报告，如PSI报告标准。根据对PSI报告的分析，可能会有额外的编码审计标准需要审查。

•记下供应商的评论，并将其与预期的钟形曲线进行比较。在编码审核期间，异常值应该接受额外的审查。

编码审核是设施和提供者的正常业务实践的一部分。虽然审计过程可能耗费大量时间和成本，但投资的价值和回报远远超过付出的努力。

样本选择策略促进有意义的帐户混合，而不是传统的帐户随机抽样，可以提供纠正编码错误和识别文档差异的有用方法。它还可以解决其他领域的付款人拒绝，质量报告率和实践合规。beplay最新备用网站

通过查看您的设施或实践的各个方面，并确定哪些元素可能显示错误，您可以纠正目标样本选择，而不是让随机样本碰运气。

- Melissa Koehler, RHIA, CHDA, CDIP, CCS, CCS- p, Aviacode医疗编码质量保证和咨询总监。