3月2019

TPE计划着眼于不当索赔
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第三十一卷第三页

全国性的目标、调查和教育计划侧重于医疗保险的异常值。

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)在全国范围内的目标、调查和教育(TPE)项目正在顺利进行，医疗保险行政承包商(mac)正在努力分析索赔数据，以确定支付不当风险最大的领域。虽然该计划的目标是“通过一对一的帮助帮助供应商和供应商减少索赔拒绝和上诉”，但并不是每个人都相信它是如此无私。

“他们对待(TPE)的方式是‘我们会把你作为一个组织来评估，但我们会给你一个改进的机会;’”海耶斯管理咨询公司负责收入完整性和转型的副总裁瓦西里奥斯•纳西奥普洛斯说。“但你必须持怀疑态度……虽然它有教育的成分，这被认为是政府带着良好的意图接近(供应商)——我相信有一些良好的意图——他们正在收集数十亿美元。”

事实上，根据美国政府问责组织(GAO)的数据，2016年，医疗保险按服务收费项目的不当支付总额为411亿美元，不当支付率为11%。GAO还报告说，mac确定了以下类型的索赔对医疗保险构成最大的财务风险:

•短期住院急症护理，熟练护理和住院康复;

•评估和管理以及救护车服务;

•血糖监测仪、泌尿科用品、持续气道正压装置、氧气、轮椅选择和配件、下肢假肢和免疫抑制药物;和

•家庭健康治疗服务和家庭健康或临终关怀住院时间长于平均水平。

“mac进行数据分析，观察异常值和趋势。他们有一个全国性的数据库，这是每个人都在做什么的一个很好的基线，所以如果一个特定的组织——供应商或供应商——是一个异常值，他们会说，“让我们去找他们。”“这并不复杂，但他们确实有来自每个接受医疗保险的组织的数据，”Nassiopoulos说。

TPE底漆
根据CMS的说法，TPE从一个有限的试点项目扩展到2017年10月的全国推广，“旨在提高非常具体领域的准确性”。具体来说，mac分析索赔数据，以识别具有高索赔错误率或不寻常的计费做法的供应商和供应商。他们还根据特定服务的评论查找错误率，包括全国错误率较高的项目和服务。已经在目标审核中的供应商也可能根据计费错误率结果过渡到TPE。

HCS医疗保健咨询解决方案总裁Jeffrey A. Neustaedter表示，索赔审查的目的是确保文件支持所计费的服务，并遵守医疗保险规则和法规。HCS医疗保健咨询解决方案在收入周期管理、收费管理、战略定价、编码、文档、报销、计费、合规性和教育方面提供以供应商为中心的服务。beplay最新备用网站Neustaedter说，那些“符合要求的人”，“不需要担心被选中。”

选定的医疗服务提供者将面临最多三轮审查，每轮审查将需要审计20至40份付款前或付款后索赔样本和辅助医疗记录。通知信详细说明了选择的原因，并提供了过程的概述。初始通知或附加数据请求(ADR)将表明样品是提前付款还是后付款。

供应商至少有45天的时间对索赔和支持文件进行任何必要的更改或改进。那些被发现符合要求的人至少在一年内不会被选中参加同一主题领域的另一个TPE。当发现错误时，mac将与每个提供者一对一地合作，帮助他们识别和纠正错误，其中最常见的错误是缺少医生签名，不支持医疗必要性的文件，不支持所有资格要素的遇到说明，以及缺少或不完整的初始认证或重新认证。

Neustaedter指出，每一轮的时间长短取决于供应商对ADR或后续询问的反应速度。错误率中等到较高的提供者将被提供个性化的教育课程，在此期间，MAC的教育工作者将带他们通过每个错误的声明，并回答有关程序或过程的任何问题。mac还提供网络研讨会和电话会议来教育提供者，除了其他适当的直接沟通方法。

Neustaedter警告说，如果不对ADR做出反应，就会因费率计算中的错误而被“收费”，MACs的医疗审查小组以书面形式通知提供者每次审查的结果。该通知包括审查的索赔数量，允许全部索赔的数量，全部或部分拒绝索赔的数量，以及对结果的有限教育。mac从收到文件之日起有30天的时间进行审查并作出决定。

支付错误率是通过将允许的错误美元除以总体允许的美元来计算的。例如，1000美元的允许错误和2000美元的允许错误导致支付错误率为50%。

三轮之后持续的高错误率导致MAC将提供者转到CMS进行额外的操作。这可能包括100%预付审查，外推，或推荐给恢复审计员，以及其他行动。如果实现了适当的改进或错误率低于目标阈值，则可以提前结束评审。

可以使用医疗保险上诉程序对拒绝提出上诉，但因未收到或未及时收到医疗文件而被拒绝的索赔除外。在这种情况下，可要求" 56900重新开放"，由医疗审查部门对医疗文件进行评估。

关注的理由
Nassiopoulos警告说，这个过程并不像第一封通知信看起来那么良性或随机。mac会非常小心地从供应商的个人资料中选择他们的审查案例。评价本身也涉及许多有形和无形的标准。例如，当审查具有非常具体要求的特定过程时，决定是直接通过或失败。

“但当涉及到医疗需要时，它就变得有点无形和主观了。Nassiopoulos说:“(mac)利用这种无形的因素，如果文件不一致，详细，并且为了促进医疗必要性。”“他们会告诉你，(mac们)很容易支持你失败的原因。不像及格和不及格，百分比不是很清楚。这些数据来自全国各地进行的类似审计。

“不管怎样，”他继续说，“如果你的文件写得好，你很有可能会通过考试，他们在接下来的一年里都不会打扰你。考虑一下这些审计员是如何获得报酬的——按CMS恢复的百分比计算。为什么要把时间浪费在一个非常彻底的人身上呢?但如果只是勉强及格，他们可能会回去。”

Nassiopoulos指出，教育并不完全是看起来的那样。虽然CMS表示，mac提供的是一对一的教育，“但实际上，他们扔掉了一堆CMS规定的文件，然后说，‘你没有满足高层办公室访问的医疗需求。读一读这些，下次就把它做好。”

“如果你失败了，”他补充道，“他们会告诉你，他们会给你一个反驳的机会。然而，我总是告诉人们要三思而后行，只反驳那些他们百分之百确定的，因为这非常昂贵和耗时。”

另一个问题是允许错误率的范围，这因MAC而异。例如，National Government Services的家庭健康和临终关怀调查错误率为15%，Palmetto GBA为20%，CGS Administrators为25%。

由于每个MAC都在审查对相同CMS需求的遵从性，因此允许beplay最新备用网站错误率存在这种差异的原因令人费解。虽然25%的赔率看起来很慷慨，但即使是很小的索赔错误也会引发进一步的审查。

“获得额外的调查和多达80个adr是很有可能的，”Joe Osentoski, BAS, RN-BC, QIRT(实时质量)的报销和申诉主管说。QIRT(实时质量)为紧急后机构提供收入周期管理和咨询。

Osentoski指出，虽然总体的TPE结果数据很少，但一些mac已经共享了信息。在2017年10月至2018年6月期间，针对资格和医疗必要性问题的45项审查中，只有4项达到了允许错误率，而向未能对先前审查作出回应的机构发出的12项调查中，只有1项达到了允许错误率。从后来的抽样基数来看，也没有看到任何改善，30家供应商中有29家接受了第二轮审查。

Osentoski说:“这表明(供应商)没有给予持续的合规问题应有的关注，这仍然存在危险。”beplay最新备用网站“在这一点上，由于对adr没有反应而继续被拒绝的供应商数量确实是不可接受的。每个人都被告知将发生TPE调查，并且ADR提交不是一个新过程。家庭保健机构和其他提供者必须学会如何正确和及时地应对不良反应，或者找到一个有能力的咨询师来完成应对。两者都不做只会把钱还给MAC，无论是现在还是未来的调查。”

认真对待
Osentoski为那些发现自己收到审查信的提供者提供了一些建议，其中最重要的是在内部或咨询师的帮助下回应请求。

他说:“如果你的机构收到一封TPE信，通读一遍，组织你的回应或聘请外部援助来管理它，并获得最好的结果。”

在记录的最终结算之前，审查所有技术/行政领域，包括面对面的会面内容和认证要求。利用一些MAC网站上提供的信息，帮助员工了解最主要的拒绝理由。在某些情况下，网站还会提供如何纠正错误的建议。

Osentoski说:“虽然通常只是对适用法规的重述，但这些(指示)确实揭示了记录要求。”他补充说，一旦供应商参与了TPE审计，它应该“始终寻求并接受mac提供的教育。”

Nassiopoulos指出，他最近对几个主要供应商组织的访问表明，TPE审查“是合规工作计划清单上的首要任务”。beplay最新备用网站如果他们被审计了，他们已经知道目标在哪里。如果他们没有，他们不得不猜测(尽管)重点主要是跨专业和部门的复杂案件。

“每个部门都有自己的特点，但优秀、稳健的合规部门知道趋势是什么，”他继续说道。beplay最新备用网站“他们过去接受过审计，即使不是专门针对TPE，他们也有监察长办公室的工作计划，他们有另一次审计或认证审计的历史数据，”所有这些都有助于准备有效的应对措施。

TPE审查的潜在目标如此之多，以至于该计划不太可能在短期内消失。估值和管理方面可能会有调整，“这转化为一个关键组成部分，即医疗需要。Nassiopoulos说，它必须通过临床文献和非常好的临床结果来清楚地证明。“如果你符合这些参数，你就会没事。如果你不这样做，最终你会被淘汰。”

Nassiopoulos总结道:“强大的合规部门必须积极主动，不应掉以轻心。beplay最新备用网站这是未来更多事情的前奏，尤其是在你失败的时候。”

——Elizabeth S. Goar是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人。