3月2018

编码角:机电编码选择中的医疗必要性
作者:妮娜·斯科特，MSEd, RHIA, CCS, CCS- p, CCDS
郑重声明
第三十卷第三页

医疗记录文件是记录医疗决策和确定医患接触的正确评估和管理(E/M)代码的工具。截至2016年1月，估计95%的初级保健提供者已经安装了电子病历，以帮助获取医生文档，记录医疗决策如何做出，证明医疗必要性，并选择适当的E/M代码。

在实践环境中广泛使用电子病历似乎可以确保正确的医生文件和E/M代码的分配。然而，在日常实践中，情况并非如此。例如，提供者将信息从一次接触剪切和粘贴到下一次接触的能力使这个过程变得复杂。

本文重点介绍了医疗记录文档的作用，以确保正确的E/M代码分配、记录正确的医疗决策以及证明医生实践账单索赔的医疗必要性。

分解机电代码
E/M代码指定每个病人-医生接触的护理水平。五个护理级别中的每一个都有指定的CPT代码。以下关键组件用于记录额外的复杂性级别:

•历史。包括四个要素:主诉、病史、系统回顾、病史、家族史和社会史。复杂性级别包括以问题为中心的、以扩展问题为中心的、详细的和全面的。

•体检。包括与历史记录相同的复杂性级别:以问题为中心、以扩展问题为中心、详细和全面。

•医疗决策。包括四个级别:简单、低复杂性、中等复杂性和高复杂性。

医疗需要由上述要求的文件确定。对于新患者，护理水平必须达到或超过三个关键组成部分的服务要求水平。对于已建立的病人，护理水平必须在至少两个关键组成部分内达到或超过服务要求水平。

一些提供者有一个错误的印象，即更多的文档保证更高级别的服务。事实并非如此。提供更高水平服务所需的首要标准是医疗需要。

业务量与服务水平之间的关系
电子病历通常以带有勾选框的模板为特征，医生可以使用这些模板来帮助记录他们提供的护理。然而，选中复选框并不能满足关键组件的需求。

提供者面临的挑战是在不复制无关信息的情况下记录与当前问题相关的元素。beplay3网页登录如果要求进行检查或开具药物，提供者必须记录这样做的理由。文件必须解释作出医疗决定的原因，以确定医疗干预的必要性。

例如，如果提供者在记录中指出，根据病人的具体症状下令进行检查，并根据检查结果开了药，则文件应清楚地说明提供者的医疗决策和治疗的医疗必要性。

在进行E/M编码审计时经常遇到的一个问题是过时的问题列表。这样的疏忽可能导致不良的文档，使问题列表成为医生实践的重点领域，以改善适当的E/M代码分配。

完善医师执业问题清单
在许多医生的实践中，问题清单不定期审查和更新。提供者将先前的问题列表复制粘贴到新就诊的文档中是很常见的，结果生成的列表与患者最近的就诊无关。

如果维护得当，在病人病历中使用问题清单有助于护理的连续性。一个最新的，全面的问题清单是宝贵的治疗提供者。

诸如联合委员会和门诊保健认证协会等组织已经为其成员发布了标准。此外，ASTM国际组织、健康等级国际组织和医疗保健信息技术标准小组等组织发布了创建和维护问题清单的指南。AHIMA在一份题为“EHR问题清单指南”的文件中汇编了有关这些组织发布的标准和指南的信息。

与正确的E/M代码选择斗争的实践被鼓励评估问题列表模板、过程、程序，以及他们的电子病历和员工的遵从性。beplay最新备用网站

确定正确的护理水平需要时间
医疗决策是E/M编码的关键组成部分之一，在分配代码时可能是最难确定的。为了获得最佳结果，建议编码人员花几分钟时间检查所执行的测试，确定执行测试的原因，并验证提供者是否记录了排序测试的基本原理。

如前所述，在选择E/M代码时，文档的数量不应该是决定因素。由于E/M服务的级别依赖于两个或三个关键组件，如果只有一个关键组件在较高级别上交付，则不能为整个遭遇提供更高级别的服务。

另一方面，长期患者可能有复杂的病史和多种问题，这种情况可能会引起E/M底层编码。在这种情况下，提供者可能会忽略对提供给既定患者的实际服务水平收费。

在这种情况下，医生在决定如何调整一种或多种药物之前，可能会检查实验室结果和当前症状。这些步骤对于这个特殊的病人来说可能是常规的，即使在这种情况下做出医疗决定要复杂得多。对于患有多种慢性疾病的患者，可以而且应该分配更高水平的服务。

由于只有五个代码可供选择，正确分配机电代码似乎是一项简单的任务。毕竟，电子病历被编程为基于文档自动选择E/M代码。然而，如果要获得适当的报销和质量分数，有许多细节需要考虑和指导方针要遵循。随着基于价值的报销的增加，现在是时候确保在医疗保健组织的所有级别进行适当的E/M编码了。

- Nena Scott, MSEd, RHIA, CCS, CCS- p, CCDS，是trustthcs编码质量和专业发展总监。