3月2018

保持警惕
文/林赛·盖兹
郑重声明
第三十卷第三期，第24页

专家们就如何发现编码欺诈的警告信号、如何从一开始就避免它以及当它发生时该怎么做提供了建议。

编码的复杂性会增加组织成为欺诈和滥用受害者的可能性。即使程序员和医生没有故意欺诈，错误也会发生。这些代价高昂且具有潜在破坏性的错误可能对整个组织产生负面影响。因此，程序员勤奋地识别不道德的做法和合法的错误是很重要的。编码员还应该知道在面临道德困境(如故意编码欺诈)时应该采取什么行动。

案例研究
欺诈编码是一个严重的问题。以医学博士约翰·纳塔莱(John Natale)为例，他是一位训练有素的胸外科和心血管外科医生，以治疗复杂病例而闻名，他曾因对自己的一次手术进行修改而入狱。虽然他最终被判医疗欺诈罪名不成立，但他被判伪造手术记录。

虽然这样的案例相对较少，但它们说明了在道德实践方面勤奋的重要性。虽然入狱是最糟糕的情况，但高额罚款和其他令人头疼的事情更有可能发生。专家说，根本不值得冒这个险。

Elin Baklid-Kunz, CHC, CPC, CPMA, CCS，前医院合规官和医生服务主任，在揭露Habeplay最新备用网站lifax Health的账单滥用行为后成为举报人，她说几乎每个实践领域都有诉讼的例子。如今，作为一名教师和顾问，她经常引用现实生活中的例子来证明欺诈性编码的严重性。

“我认为医生通常无意提供虚假信息——毕竟，他们在学校里几乎没有接受过这方面的培训——但这并不意味着这不是他们的责任，”Baklid-Kunz说。“为了说明让他们了解问题的严重性有多重要，我举了很多例子。”

Baklid-Kunz说，CPT编码系统的模糊性不可避免地会引起关于编码实践和“诚实错误”的争议，这使得医生和编码人员必须保持一致。她说，为了避免大多数编码陷阱，必须全面了解编码和编码政策，并建议卫生保健组织进行审计，以加强准确编码的重要性。

不可否认，计费并不容易，PCG Software首席运营官、MS、RN、CEN、CPHQ的安德里亚·雅各布斯(Andria Jacobs)说。她说:“每年都有成千上万的编码规则、国家和地方覆盖范围决定、健康计划规则以及联邦和州法规发生变化。”

“教育是成功的关键，”雅各布斯继续说道。“投资最新的实践软件更新、账单手册和时事通讯都很有帮助。此外，参加以审计和正确编码为重点的会议，向监管机构表明，错误可能只是错误，而不是故意和不道德的计费行为。”

作为一名在该行业工作了25年的资深人士，雅各布斯见过大量的编码错误和欺诈性错误。例如，在最近审查索赔时，她发现一个医院小组每天对多次后续就诊进行收费。

她说:“值得注意的是，医院医生每天要为99233次就诊收费。”“这是最高级别的后续访问。住院医师组认为，由于医生有不同的二级专科，他们每个人都有权单独的后续医院就诊。从最初的临床审查来看，没有足够的文件支持二级专科专家的需求。”

雅各布斯发现，医疗保健索赔中没有提供或虚假陈述的服务或治疗账单是最常见的欺诈类型。它可以由医生、非医生从业人员、辅助提供者、计费人员、设施甚至计费服务在几个索赔创建级别上永久保留。

雅各布斯说:“在所有这些情况下，不仅付款人，病人也会遭受经济损失。”“此外，当贪婪成为护理和收费的基础时，病人遭受了伤害甚至死亡。”

雅各布斯说，在许多情况下，欺诈行为可能会因患者病情严重、年老或患有精神疾病而加剧。她指出，家庭医疗保健和门诊部分住院项目都要向联邦和州医疗项目以及商业保险公司收取未向患者提供的服务的费用。

雅各布斯说:“病人没有必要的技能来审查福利解释，以确定账单上的内容是否反映在他们的护理中。”“当脆弱和易受伤害的患者被转介到外部服务机构接受治疗时，转诊提供者经常错过的一个机会是验证患者的护理计划，并定期安排访问以监测患者的状态。”

欺诈的迹象
不寻常的计费模式、高级CPT代码的过度使用以及患者和家属对医疗账单的过多投诉是医疗保健组织可能实施欺诈的几个指标。

雅各布斯说:“对一种做法的编码行为进行分析，并与国家和同行群体进行比较，有助于识别异常值。”“没有一份神奇的报告将医生或编码员定义为糟糕的记账员。虽然有些诊所可能会有病情较重的病人，但大多数诊所都符合其专业的钟形曲线。通过实践检查编码错误，并将结果与全国权威机构(如监察长办公室或医疗保险行政承包商报告)进行比较，这是有帮助的。”

雅各布斯说，对涉嫌欺诈或滥用的调查需要时间，并需要调查人员、临床工作人员和索赔审计员之间的合作，以确定这种异常做法是否存在账单错误或欺诈意图。

Jessica Edmiston, CPC, CASCC, National Medical Billing Services(一家专注于手术中心的收入周期公司)编码高级副总裁，表示OIG已经将修饰符59作为潜在的欺诈来源。

“结肠镜检查就是一个我们看到误用修饰语59的例子，”埃德米斯顿说。“在结肠镜检查过程中，有不同的技术来进行活检和息肉切除，每种技术都需要不同的代码。如果在两个单独的息肉上使用了两种技术，则在绑定的代码上使用59修饰符对两者进行计费是合适的。如果两者都用于同一息肉，则不适合使用59修饰语。在这种情况下，只有更广泛的技术才会被报道。”

处理棘手情况
当面临道德困境时，Edmiston说，对HIM专业人士来说，坚持自己的立场是很重要的。

她说:“试着解释说，审计人员也会有同样的问题，你正试图保护他们免受任何合规问题的影响。”beplay最新备用网站“同时，在适用的情况下，提供AMA(美国医学协会)、CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)或专业协会的建议，以教育他们。”

如果绝对有必要，可以选择举报。然而，拥有揭露编码欺诈第一手经验的Baklid-Kunz表示，举报应该是最后的手段。她说，如果怀疑存在欺诈编码，在报告发现之前检查代码描述和编码指南等信息是很重要的。

Baklid-Kunz说:“为了支持正确的编码，你要把事实弄清楚并收集起来。”“例如，如果你是出纳员，你注意到每次就诊都有一个带有修饰符-25的诊所就诊，那么每个就诊的患者都有一个单独可识别的诊所就诊代码，这似乎是不寻常的。”

她说，当工作人员怀疑可疑活动时，大多数组织都会采取行动。

雅各布斯说，所有组织都应该有一个明确的报告程序。她说:“作为审计人员，你希望相信，任何有关不良账单或不道德行为的担忧都将得到审查，并及时实施纠正行动计划。”“有问题的账单行为的文档和数据分析有助于账单开具人向他们的经理或合规团队提出有问题的做法。”beplay最新备用网站

Baklid-Kunz说，举报欺诈行为需要强烈的个人道德和勇气。

“你必须决定你认为什么是对的，”她说。“如果你陷入一种情况，每个人都告诉你没关系，或者每个人都这么做，如果你还没有事先考虑清楚，那么坚持你的道德规范就会变得很困难。不要怀疑你的价值观。在编码世界中，当出现这样的问题时，您必须知道自己的立场，而唯一的方法就是做好准备。当你真正面对这种情况时，知道你将如何处理这种情况会让世界变得完全不同。”

林赛·格兹是宾夕法尼亚州罗伊斯福德的自由撰稿人。

外科编码挑战
有时，编码可以很简单。其他时候，它可能像税单一样令人困惑。以外科编码为例。该专业具有影响代码选择的许多指导方针和策略。

然而，国家医疗计费服务公司(National Medical Billing Services)总裁丽莎·洛克(Lisa Rock)表示，许多手术编码错误是可以预防的。该公司是一家专注于手术中心的收入周期公司。她的审核团队已经确定了以下编码操作报告可能存在不足的地方:

•程序从病历标头编码，而不是从说明正文编码。通常，医疗记录的标题与笔记的主体不匹配。尽管如此，编码员可能会养成从前者开始编码过程的习惯。通常情况下，具有特定专业经验且对付费规则有透彻理解的程序员在这种情况下会表现得更好。

•使用假设编码和/或原谅文档中的空白，而不是严格遵循文档。编码员与医生密切合作，这使他们能够学习每个医生的模式和他们的口述方法。精通过程如何执行的编码人员使用这些知识来编写他们认为发生的代码，而不管它是否被正确地记录下来。这种方法会让程序员陷入困境。

编码的口头禅应该是，“如果没有记录在操作注释中，它就没有发生过。”

以枕神经阻滞为例，枕神经阻滞有不同的编码，这取决于所针对的枕神经阻滞。报销方面的差异可能是显著的:小枕神经阻滞(64450)平均50美元，大枕神经阻滞(64405)平均64美元，第三枕神经阻滞(64490)平均350美元。

•不恰当的拆分和误用修饰语只有当文档支持在单独的地点或位置或单独的服务执行捆绑过程时，才应使用修饰符59。编码员不应该仅仅为了获得索赔而应用修饰符59。由于许多编码遵从性审核都集中在其潜beplay最新备用网站在的误用上，因此应该只在绝对合适的情况下应用修饰符59。

——LG