3月2017

图表难题:技术上正确但毫无用处
作者:Jon Elion, MD, FACC
郑重声明
第二十九卷第三页

一个人坐在热气球里，突然意识到自己迷路了。他降低了高度，发现下面有个人。他把气球放得更低，喊道:“对不起。你能帮我吗?我迷路了。”

下面的人说:“是的，你在一个热气球里，在离地面大约40英尺的上空盘旋。”

“你必须是使用电子病历的专家，”热气球驾驶员说。

“是的，”那人回答。“你怎么知道的?”

“嗯，”气球驾驶员说，“你告诉我的一切技术上都是正确的，但毫无用处。”

当我在电子病历中阅读临床记录时，我经常想起这个故事。事实可能存在，但如果没有适当的框架、参考点或背景，信息可能难以使用或解释。

最近，我正在查看一位因感染而出现并发症的病人的病历。入院记录将最初的感染描述为与炎症体征(局部发热、红肿)相关的离散病变。体检描述包括血压正常，没有进一步描述患者的外观或整体皮肤外观，也没有记录患者的精神状态。实验室数据显示白细胞计数升高，血清乳酸升高。

在这一点上，我内心的警钟开始响起;有些地方不太对劲。血清乳酸升高表明细胞没有得到足够的氧气。监测血清乳酸水平可能有助于诊断和治疗休克和创伤等疾病，但在图表注释中没有任何迹象表明存在对这两种疾病的担忧。是什么原因导致临床医生要求进行血液检查?

我猜病人可能已经表现出休克的迹象了。血压有时会误导人，甚至在重要器官的血液流动开始停止时也是正常的。一些相关的发现(比单独的血压更可靠)包括尿量减少(当病人第一次就诊时还不明显)，精神状态改变，皮肤凉爽和潮湿。

没有猜测的余地
但最重要的教训是:别让我猜。如果入院记录能提供更完整的检查结果，我就能有一个清晰的背景来解释验血和验血的原因了。

以下是一些简单的技巧，可以帮助你写出更全面的笔记:

•特点是:使用短语“以…为特征”来证明你选择的术语是正确的。例如，“患者有跛行，特点是走一个街区时小腿疼痛，休息时疼痛减轻。”

•首先是解释，然后是支持数据:作为“以…为特征”的扩展，这种方法极大地有助于呈现一个清晰而简洁的故事。例如，与其背出数值，不如这样说:“血气符合代谢性酸中毒，伴有部分呼吸代偿，pH值为……”然后填写数据。提供框架，然后添加细节。

•使用相关的否定:这是医学生学习的主要挑战之一，因为他们从简单地背诵事实，开始综合和整理信息，形成有意义的临床表现。“这名28岁的女性表现为突发性胸膜炎，以局部胸痛为特征，深吸气使胸痛加重。她没有服用避孕药，最近在旅行或其他时候没有长时间坐着，也没有腿部疼痛或肿胀。”简单的背诵就可以把这些负面的事实放在病人病史的其他地方。将它们与当前问题的描述放在一起更有意义，也更能讲述一个更好的故事。

•解释你的计划:不要以为你的计划是不言自明的。简要说明你为什么要做检查或开始治疗。如果你还没有为你的行为创造一个充分的理由，这也可能促使你回去填补你的故事中缺失的部分。在我的感染病人的病例中，第一次为她看病的医生应该在治疗计划中列出类似于“检查血清乳酸以评估可能的休克/组织灌注不足”之类的内容。然后他们可能会发现，他们还没有描述任何东西来解释这种担忧，并有机会编辑医生的检查记录，包括皮肤寒冷和潮湿。

•展示你的想法:我最长的笔记是那些描述我为什么不做某事的笔记。我需要表明我已经评估了情况和替代方法，了解了呈现的病理生理学，但选择不治疗，而不是简单地忽略了一些事情。“在一个完全闭塞的旋冠状动脉血管成形术后8小时，监视器显示心室特有节律的短脉冲。这与再灌注性心律失常一致——将观察并暂停抗心律失常治疗，因为这通常是良性和自限性的。”你可以同意或不同意我的解释和计划，但你不必猜测我在想什么，或者我是否意识到问题所在。

下拉菜单和“智能笔记”，或模板，在今天的电子病历世界中无处不在，可以为创建临床笔记做出重大贡献，这些笔记实际上是正确的，但不是很有用。不要让这些工具妨碍你描绘一个完整的画面和讲述一个有意义的故事。你的医术会更好，你的同事会非常感激你。

- Jon Elion，医学博士，FACC，是ChartWise Medical Systems, Inc(一家位于罗德岛的公司)的创始人。