3月2016

数据库还是垃圾桶?
罗伯特·s·戈尔德,医学博士
郑重声明
第二十八卷第三期第六页

最新一期的AHIMA杂志对数据非常关注,无论是数据录入、数据资产、数据检索、数据分析还是数据完整性。这篇社论赞扬了电子病历——尽管互操作性是一个神话——尽管计算机辅助编码(CAC)——尽管电子病历破坏了检索有意义的代码的任何机会——以及临床文件改进(CDI)如何提高了患者健康信息的准确性——尽管大多数CDI项目更多地是由诊断相关小组(drg)推动的,而不是数据准确性。

医疗保健行业在进入《国际疾病分类-10》时,面临的问题与《国际疾病分类-9》完全相同。没有任何改善,也不会,直到那些领导角色觉醒。只要医疗行业仍然关注底线,就不会有多少关于病情和疾病的数据能够带来全面的患者护理方法。

我们是自己的敌人,我们让别人控制了我们的命运。

当然,个别医生、医院或卫生系统可以实现流程改进,节省成本,发展沟通以提高患者的吞吐量,并促进某些治疗方式的购买力。这是值得注意的,但它是导致这些里程碑的孤立的举措。

正是这种比较过程导致了严重调整后的支付、严重调整后的死亡率和并发症统计数据的扭曲。问题在于病人的数据库,而不是个人的主动性。数据是损坏的,使得几乎不可能出于任何目的使用患者信息。换句话说,从ICD数据库中提取数据是一个神话。

业界强调需要进行内部和外部审计,以确保ICD编码的准确性,但提供的文档通常是垃圾。医生走捷径,或者不知道如何使用电子病历中的代码查找器创建合理的疾病文档演变。然后,程序员将这些不充分的信息输入到使用不同语言的软件中。

无论编码是由个人还是计算机辅助软件包执行的,在代码构造和系统本身中都存在主要错误。所谓的“智能提示”、分层问题以及缺乏描述实际治疗的疾病的代码导致编码人员分配不充分、未指定或不正确的代码。以一个装有假体的病人为例,他因跌倒而骨折。医生认为这是假体周围骨折,并指出没有硬件故障。编码软件生成了假体周围骨折的文档(代码中没有该部位),并生成了股骨部位的第二个代码。但这个案例是一个创伤性骨折的病人,他有一个假体——一个完全不同的场景。在这种情况下,编码员没有机会报告正确的代码。

为什么系统需要重组?两个原因。

说英语
首先,代码分组器是基于ICD代码、编码规则、包含和排除注释、编码诊所建议以及一些内置在软件包中的“智能提示”机制。

然而,医生不使用编码或编码术语。软件可能会误解或忽略医生的话,或者更糟的是,从医疗记录的一部分获取文档,并将其解释为来自另一部分。例如,家族史疾病可以被编码为患者的,过去的疾病可以被编码为当前的。

CAC供应商强调,编码人员必须考虑所有突出显示的术语,并注意颜色、粗体和斜体。他们表示,他们的技术不是为了取代程序员而设计的,但他们出售产品是为了减少员工。

CAC技术的另一个缺点是它会产生懒惰的编码员。那些离开医院环境在家工作的程序员,他们在家里为孩子们准备学校,做饭,休息一下,喝他们最喜欢的卡布奇诺,似乎比他们仍然在医院编码记录,偶尔去喝杯咖啡所花费的时间要少。

复制和粘贴
编码不准确的第二个原因源于复制粘贴的心态,这种疾病的发展是因为电子病历在医生对该技术进行适当的现场测试以识别潜在障碍之前很久就被强制执行了。医生必须学习如何使用电子病历,理解它与有意义的使用之间的关系,并在看病的同时致力于组织变革。因此,他们想出了解决办法来度过这一天。

医生们发现,他们可以使用复制粘贴的方法来填充电子病历模板,并利用由此产生的数据量来收取更高的评估和管理水平。医生也可以复制和粘贴其他医生记录和账单中的段落,就好像他们已经完成了这项工作。

入院时的鉴别诊断现在持续到整个住院期间,曾经被排除的诊断现在在单个患者记录中重复多次。编码软件识别它,所以它一定是正确的。结果,数据库中充斥着来自电子病历和编码软件的垃圾。

被误导的CDI
虽然CDI的概念很了不起,但它的实现往往不正确。在20世纪80年代和90年代,CDI项目是为了响应向基于drg的系统的过渡而开发的,在这种系统中,编码人员必须从医疗记录中的线索中获取诊断信息。大多数医院的项目都集中在从医疗保险中提取额外的资金。在这方面,CDI是无价之宝。

然而,尽管流程和编码器得到了改进,CDI却没有得到发展。尽管早在10年前就有人警告过基于价值的采购的到来,但一些CDI供应商仍然强调医疗保险DRG的增强,基本上忽略了超过50%的患者是由非医疗保险患者组成的事实。他们寻找共病(cc)和主要cc;它们会导致败血症和急性呼吸衰竭。他们制定规则和命令,攻击他们的医生——医生屈服了。

更复杂的是,医院医生所教授的一些内容与咨询师在“CDI”项目中教授的内容相同。因此,意识改变或中风的病人就会患上“脑病”,而那些肌酐高于正常值的人(甚至那些肌酐正常的人)就会患上“急性肾损伤”。养老院的病人有“可能或可能的革兰氏阴性肺炎”,每个做完手术的病人都被认为患有“急性失血性贫血”。

付款人否认这些付款,而医院则通过命令所有人员为否认辩护来进行报复。恢复审计承包商也要求退款,导致更多的医院资源被动员起来捍卫一个被教导为正义的立场,而实际上是虚假的。

假的数据
通常,数据库中的数据是损坏的、不准确的和不道德的。可悲的是,没有人愿意为此做点什么。CDI项目的教育者,知道什么是正确的,仍然用旧的方式教学。国家编码组织,知道错误是如何产生的,不会帮助编码专业人员。制定规则的机构是如此沉迷于自我保护,以至于他们不会采取立场来解决这个问题。

纠正ICD错误需要国会采取行动。转念一想,即使是来自国会的援助之手也可能无法挽救这种局面。我和几位参议员和国会议员谈过,他们说医疗保险和医疗补助服务中心有太多的惰性,他们不会浪费时间去纠正一个失败的事业。

医疗保健行业谈论统计数据和医疗信息的有意义使用是游戏规则的改变者。然而,它没有意识到这些数据中有太多是有缺陷的,这给整个行业带来了巨大的失败。由于有如此多的资金被捆绑在一个破碎的系统中,没有人愿意解决这个问题。

是时候做出改变了。

- Robert S. Gold,医学博士,DCBA联合创始人。