3月2016

减少对医疗需要的否认
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十八卷第三期，第22页

为什么人+过程+技术=成功的秘诀。

否认医疗需要困扰医疗保健行业相当长一段时间。既然已经向ICD-10过渡，拒绝的可能性可能很快就会增加，特别是如果组织不创造合规的预期途径。beplay最新备用网站

“在icd -10之前的世界里，医疗需求是一个复杂的动物，在icd -10之后的世界里，它将变得更加复杂，”雅各布斯咨询公司(Jacobus Consulting)的医疗保健专业人士和高级常务董事戴夫·鲍彻(Dave Boucher)说。该公司专注于帮助供应商优化临床和财务系统，重新设计流程，提高效率。“如果你没有良好的技术和流程，医疗需求和与合规相关的收入损失将继续造成问题。”beplay最新备用网站

Boucher说，组织需要结合人员、流程和技术来有效管理和减轻ICD-10中的医疗必要性拒绝。也就是说，他们必须建立明确定义的角色和职责，实现强大的操作流程，并部署全面的技术来处理收入周期的前端和后端。他指出，在这些类型的拒绝中挣扎的组织通常缺乏一个或多个关键要素。

人
当涉及到医疗必要性的否认时，“需要一个村庄来抚养一个孩子”的格言很容易被改写为“需要几乎整个医疗机构来建立提供服务的医疗必要性”。

在这个过程中，哪些人是最关键的?

患者访问人员和调度员:这些员工是第一个与患者接触的人。他们核实和确认医疗保健覆盖范围和人口统计信息，并获得转诊和事先授权。从根本上说，他们是能够在医疗必要问题发生之前阻止其发生的人。

然而，这种设置并不理想。“不幸的是，我们把一些最大的责任放在了医院里一些收入最低的人身上——而且很多过程都是分散的，”鲍彻说，他建议建立一个职业阶梯，评估工资，以确保竞争力和更高的准确性，这一策略应该会激励这些专业人员更加努力地工作。他补充说，这也将减少人员流动，确保各方面的合规，并指出，即使在分散的环境中，前期流beplay最新备用网站程的标准化也是至关重要的。

程序员:这些专业人员将临床文件翻译成编码数据，保险公司随后使用这些编码数据来确定服务是否在医学上是必要的。因此，编码人员必须了解他们分配的代码的医疗必要性含义。理想情况下，他们可以获得所有的地方覆盖决定(lcd)、国家覆盖决定(NCDs)和付款人政策，并有足够的时间研究与医疗需求相关的问题。

联合审计系统(United Audit Systems) HIM咨询服务经理、RHIA、CCS、CCS- p Kathy DeVault说:“拒绝管理为编码人员提供了一个很好的机会，可以提高他们的技能，更多地了解收入周期的后端——了解他们输入的代码如何影响组织的收入。”她说，随着医疗必要性的拒绝越来越多地基于代码(而不是基于收费)，对编码专业知识的需求将越来越大。

医生:医生文件是医疗必要性合规的核心。beplay最新备用网站因此，医生必须了解其文件的医疗必要性含义，这需要持续的教育。

医学博士、MBA、赫斯特健康创新实验室的临床产品战略家George Krucik说:“医疗必要性的否认通常与糟糕的文件和前端缺乏特异性有关。”赫斯特健康创新实验室是一个专注于开发新的HIT产品理念的实体。

克鲁西克说，以下情况发生得太频繁了:一个病人被医生认为是慢性肾衰竭。入院医生在目前的评估中没有参考任何过去的实验室值，导致保险公司相信患者可以通过补液而不是住院治疗来改善病情。随之而来的是代价高昂的拒绝。

“在很多方面，这些否认导致了对病人遭遇的法医观点，”他说。“一旦索赔被撤销，就没有主动因素了。你需要弄清楚你在图表中遗漏了什么。”

首席医疗官和首席医疗信息官:成功地减少医疗必要性需要管理层的支持。鲍彻说，特别是，首席医疗信息官必须接触所有的医生诊所，包括医院拥有的或附属的诊所，以及独立的诊所。他补充说，专注于临床文件来推动患者护理比专注于特定的LCD、非传染性疾病或医疗需求会产生更好的效果。

病人倡导者:鲍彻说，在一个病人参与的时代，病人越来越多地对自己的身体健康和财政健康负责。在某些情况下，患者实际上是组织减轻医疗必要性否认的最佳工具之一。例如，如果病人主动打电话给保险公司，他或她可能会提出不符合医疗需求的诊断。然而，鲍彻说，赋予病人权力需要大量的教育，尤其是对有医疗保险的人群。

“医疗保健现在是一种消费品。我们可以穿它。在我们的手机里。我们可以获取信息来帮助我们做出决定，为特定手术找到最好的医生，”他说。“但是，我们的医保人群在这么做吗?”有些人可能会，但我想说的是，大部分人都不会。这确实是一个人口健康问题，要帮助引导病人，让他们不仅在医院之外有自己的医疗保健，而且在财政上也有保护。”

鲍彻说，卫生保健系统的复杂性促使一些组织雇用患者倡导者——通常是具有医疗管理或病例管理背景的人——他们可以帮助所有患者了解医疗需求。

收入周期人员:鲍彻说:“组织还需要有市场的、面向未来的收入周期。”他列举了部门员工进行患者教育和推广的以下方式:

•在自助餐厅设置信息表，回答患者关于保险范围和医疗需求的问题。

•在走廊和等候区张贴传单，包括收入循环部门的常见问题和联系信息。

•在社区中发声。宣传医院在保护病人经济利益方面的作用。

•提供关于医疗必需品的基本指导，包括如何阅读福利说明。

过程
一旦组织确定了医疗必要性否认缓解的关键参与者，下一步就是确定最缺乏的流程。为此目的，各组织必须考虑下列问题:

•如何解决医师教育问题?

德沃特说，获得详细的医生文件的过程至关重要。她说:“随着ICD-10的实施，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)将研究什么才是真正有效的医疗必需品。”“我怀疑许多未指定的代码可能会从列表中删除，我们将需要调整我们的文档。这一切都要追溯到医生教育。”

•如何处理与医生的关系?

鲍彻说，与医生建立一个反馈循环，无论他们是否隶属于医院或属于医院。他说:“转诊过程决定了医疗需求的成败。”

患者访问人员——以及分散的调度团队——必须有一个标准化和协作的过程，与提供者合作，以获得更具体的ICD-10-CM诊断代码，或者被认为是医学上必要的替代程序或诊断。

•组织将如何确定医疗必要性编辑的有效性?

德沃特曾帮助各种组织为ICD-10的到来做准备，现在她把注意力转向了编码审计和审查。由于医疗必要性的否认已经成为一个因素，她建议程序员在采取行动之前质疑自己的准确性。德沃特说:“我们需要对非传染性疾病和lcd进行尽职调查，以确保我们得到的医疗必需品编辑是有效的。”

2015年11月，CMS宣布意识到某些非传染性疾病和lcd需要对ICD-10进行进一步改进。该机构表示，大多数索赔将自动重新处理，不需要提供者采取额外行动。

截至发稿时，几家医疗保险行政承包商尚未完成各种LCD政策的ICD-10更新。例如，Novitas鼓励供应商如果认为LCD政策缺少适当的ICD-10代码，则要求LCD重新考虑。

ZirMed是一家云收入周期管理和人口健康解决方案提供商，其高级商业分析师兼监管策略经理克里斯特尔•尤因表示:“政策一直在更新。”“因为有这么多的新代码，拒绝的风险肯定会增加，特别是如果没有一个好的策略来识别这些更新是什么以及何时发生。可能会有更多的代码丢失，因为供应商开始对不属于他们频繁、大批量列表的代码进行收费。”

技术
尽管人员和流程在减少医疗必要性方面发挥着重要作用，但自动化可以减轻负担。考虑以下技术帮助组织识别和减轻医疗必要性风险的方法。

•前端资格验证，包括验证覆盖范围，获得推荐和事先授权

•整合自动LCD和NCD更新以及特定付款人政策的洗涤器编辑

尤因说:“拥有能够自动化其中一些流程的技术，确实有助于确保索赔的发送尽可能干净。”

•回顾性数据分析

尤因说，组织必须能够深入到以下方面:拒绝医疗需要的数量(查找理赔理由代码50);医疗必要性拒绝的具体原因，如未及时提交、未事先授权、不符合资格和不符合付款人指南;以及每一种医疗必要性拒绝的相关费用．

鲍彻说:“根据你注销的原因，创建具体的注销代码。”“(你预算的)合同核销与医疗必需品相关的核销(由于流程不好)是不一样的——核销代码必须反映这一点。”

尤因表示同意。“否认是理解机遇的幸运符，”她说。组织必须确定因拒绝医疗需求而损失的收入，以及如果可以解决资格错误、缺乏事先授权或其他一些监督问题，可以获得多少收入。这些额外的收入有助于雇佣更多的全职员工并提供补习教育。

一旦汇编了这些数据点，就可以进一步按以下类别进行否认:

-付款人;
-程序代码;
-诊断代码;
——编码器;
-病人访问工作人员;
——调度器;
-个案经理;
——医生;和
-推荐提供商。

鲍彻说:“然后你就可以回过头来说，‘在这个付款人组合中，我们已经有了与这些特定提供者相关的特定拒绝代码。“然后，你有很多数据可以在一个非常协作和培育的环境中与医生一起使用，以寻找根本原因，主动减轻否认。”

•实时文档改进

“ICD-10迫使医生更具描述性和准确性。克鲁西克说，这才是真正的挑战所在。他指出:“如果你在寻找技术的好处，那么你将在这方面产生重大影响。”

克鲁西克说，组织应该考虑将自然语言处理(NLP)用于计算机辅助编码以外的目的。例如，NLP能否与非结构化数据集成，以识别更具体的医生文档，以支持医疗需求?NLP是否可以与住院患者入院标准、lcd、ncd和付款人特定政策结合使用，以搜索满足或不满足要求的关键术语，然后相应地提示医生?

展望未来
随着医疗行业继续推进ICD-10，专家们认为，在拒绝医疗必要性方面，有几点需要牢记。

鲍彻说，组织应该对这个问题有一个宏观的看法，而不是专门指责一个或多个部门。“医疗需求不是患者获取或患者财务服务的问题;这是一个以患者为中心的收入周期问题。”

德沃建议，将互联互通视为希望的灯塔。随着医院获得更多的医生实践文件，他们也将深入了解促成入院的证据，增加满足入院标准的可能性。

尤因表示，由于拒签的可能性增加，运营效率将继续变得重要。她建议将某些人分配给特定的付款人或类型的拒绝，以最大限度地提高效率。这些工作人员将负责了解与付款人或拒绝类型相关的细微差别，使他们能够更好地进行根本原因分析和上诉。

克鲁西克说，最重要的是，组织必须记住，技术不是万灵药。“技术只是拼图的一小部分。只有解决了人的问题，它才会对你有帮助，而不是反过来。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。