2013年3月

医疗补助人群的APR-DRGs
朱迪·斯特金,CCS, CCS
郑重声明
第二十五卷第五页

虽然许多州医疗补助机构继续通过久经考验的医疗严重程度诊断相关小组(MS-DRG)系统支付住院病人的住院费用,但更多的人正在转向所有病人精炼(APR)-DRG系统。

MS-DRG考虑了入院原因,基于全国平均水平的最昂贵的二次诊断,以及任何特别昂贵的程序-通常与入院原因有关。MS-DRGs经常被描述为显示病人病情的一种方式,但实际上,它们反映了在大量人口中,它们的平均成本往往有多高。个别病人可能病得很重,很快就会死去,而且在医院治疗的费用也不贵。另一名患者可能患有慢性疾病,需要静脉注射药物或住院监护,住院时间比平时更长,但与需要大量医疗和手术干预的患者相比,治疗费用并不特别昂贵。

APR-DRGs的制定也反映了患者群体的临床复杂性。与ms - drg一样,APR-DRG付款是通过使用指定的数字权重乘以每个供应商特定的固定金额来计算的。然而,每个基础APR-DRG都考虑疾病的严重程度和死亡风险,而不是基于单一的并发症或合并症。不止一个重要的诊断会增加APR的临床严重程度,就像手术、年龄、出院处置甚至性别一样。由于疾病严重程度或死亡风险分为四个级别(轻微、中度、严重、严重),因此APR-DRG不仅促进了报销,而且能够对这两个因素进行内部和公开报告。

人口因素
医疗机构的医疗补助患者人数对报销有重大影响。可能有许多孕妇、新生儿和儿童,偶尔也有创伤患者。然而,这类年龄组和医疗组合通常不包括高比例的重症患者。

如果接受医疗补助的人数较少,首席财务官将希望确保编码准确,计费流程适应新方法。公立医院和教学医院尤其需要跟上这一变化。无论环境如何,都有有效的方法来帮助减少风险患者组合的潜在损失,并采用按严重程度付费的报销方法。

在将apr作为新考虑因素的医院中,执行比较分析是了解对收入周期的潜在影响的重要步骤。从这样一个项目中,可以收集到重要的数据。例如,决策支持人员或州医院协会应该能够协助提供信息,说明如果过去一年所有医疗补助患者都由各自的APR-DRG而不是MS-DRG支付,将会产生什么样的财务影响。

孝顺的文档
对医生进行清晰、具体的诊断和程序记录教育的必要性再怎么强调也不为过。为了获得正确的MS-或APR-DRG,必须在文件中包含几个项目,包括入院原因,所有影响当前遭遇护理的继发诊断,这些诊断的原因和程序细节。任何没有临床文件改进计划的机构都需要认真探索建立一个的可能性。

如果有时间只关注文档改进的两个方面,请选择原因和严重性。是什么原因导致病人住院?是什么导致了这个问题?例如,患者是因母乳黄疸入院还是因脑血肿引起的黄疸入院?其他考虑因素包括血液不相容引起的黄疸和直接抗原试验阳性,产妇镇痛引起的低张力,分娩时急性失血引起的血红蛋白下降,额外注射催产素和肌内注射美西碱以控制子宫张力紧张性失血,血压升高,轻度子痫前期继发的蛋白尿。

疾病的严重程度将MS-DRGs与APR对应物区分开来。缩写如CRI、AKI和COPD以及简单的诊断如贫血、肺炎和菌血症应在了解更多细节后进一步确定。患者是否有3期慢性肾病、急性肾损伤(相对于肾功能不全)、外源性哮喘急性加重或急性失血性贫血合并慢性缺铁性贫血?

拯救程序员
在医生之后,编码人员是下一个保持APR-DRG分配准确性的人。相当多改变MS-DRG的常见新生儿和产科疾病不再影响APR-DRG系统的支付。相反,其他几种对MS-DRG没有影响的诊断现在对apr有显著影响。

为了弥补这些变化,编程教育是必不可少的。他们应该学习新生儿和产科章节的基础知识官方编码指引回顾一下编码诊所提供大量医疗补助患者群体的具体细节和例子的出版物。

确保要求索赔的压力不会阻止员工进行完整、准确的编码,也不会阻止他们等待可能影响最终DRG的待定文档。确定编码器是否在适当的时候查询提供程序。如果医生不愿意回答这些问题,那么就和他们的部门主管一起提高回复率。

最后,但肯定不是最不重要的,编码人员应该评估使用审查、计费和拒绝管理过程。如果文件是完美的,编码人员准确地翻译了每一个诊断和程序,但其中一个领域仍然没有达到最高水平,报销可能会减少或拒绝。如果医疗补助管理护理组没有收到入院通知或准确的临床信息不完整,则可以降低APR-DRG或基于合同技术细节拒绝全部付款。如果账单不及时或索赔没有准备好供应商和设施所需的识别号码,付款可能再次被延迟或拒绝。

如果导致拒绝的错误可以由合格和认真的专业人员纠正和推翻,工厂仍然可以从这种类型的潜在损失中恢复过来。

如果你的医疗机构的医疗补助费用现在或即将由APR-DRGs支付,请放心,这将不再是以往的业务,那句老话“整体大于部分之和”是正确的。如果影响患者APR-DRG的每个部门都有效地工作,那么他们的努力将确保医院收入周期的健康和APR-DRG报告产生的公众形象的最佳结果。

Judy Sturgeon, CCS, CCDS,是休斯顿哈里斯县医院区的临床编码/报销合规经理,也是beplay最新备用网站郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术,但她已经在医院编码和合规方面工作了22年。beplay最新备用网站