2013年3月

观测服务:许多灰色阴影
迈克·巴塞特著
郑重声明
第二十五卷第五页

在正确记录这些遭遇时，独特的挑战使医院和医生几乎没有犯错的余地。

对于观测服务的编码，有一件事是肯定的:它可能会令人困惑。阿比咨询公司(Abbey & Abbey Consultants)总裁、注册会计师杜安·阿比博士(Duane Abbey)表示，围绕着观察服务的编码、计费和支付等问题已经发展了20年，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)仍在澄清这些问题。他指出，“可以写一本关于观察服务及其所有变化的小书。”

根据Betsy Nicoletti, MS, CPC, Codapedia.com的合著者，一个复杂的因素是，虽然医院最终决定了病人入院状态的类别，但规则是明确的，病人的观察住院开始和结束于医生的命令。她说:“当一个病人到达(急诊科)时，我们不知道他是要住院还是要观察，除非情况非常明显。”“这确实是一个很大的灰色地带。我想说50%的录取可能会有两种结果。

她补充说:“只有个案经理才知道确切的答案。”“而且他们很可能会从早上、中午到晚上不停地缠着医生(以改变状态)，因为医生必须写医嘱。”

根据医疗保险的福利政策手册，观察是“一套明确定义的、具体的、临床适宜的服务，包括在决定病人是否需要作为住院病人进一步治疗或是否能够出院之前进行的短期治疗、评估和再评估。”

行政咨询服务公司总裁兼首席执行官Deborah Hale表示，24小时或更短的观察时间“传统上是基准”，因为这通常给医生足够的时间来确定患者的潜在临床状况是否证明住院是合理的。

然而，3M健康信息系统的产品营销经理戴夫·费指出，观察时间超过24小时的情况确实存在。他说:“通常情况下，48小时是人们认为的最长时间。”他指出，自从审计人员开始把短期住院病人放在显微镜下观察以来，医院变得“有点胆小”，更有可能在观察的基础上收治病人。根据医疗保险福利政策手册，第6章第20.6节，观测服务通常应少于24小时，不超过48小时，除非是“罕见和例外”的情况。

费指出，观察服务就是一种服务。他解释说:“这是一项提供的服务，所以必须有医生的处方。”

案例研究
艾比指出，医生和医院对观察服务的编码和计费方式差异很大。例如，如果医生在周三为病人订购观察服务，他或她将使用CPT代码99218到99220。

这些初始观察代码适用于医生/提供者在开始观察状态当天提供的评估和管理服务。代码99218分配给患有低严重程度医疗问题的患者，需要全面的患者病史、详细的检查、相当简单的医疗文档管理，以及在患者床边或附近花费大约30分钟的时间。代码99219和99220分别用于中度和较高严重程度的问题，涉及更复杂的医疗文件管理和更多的床边时间。

第二天，医生使用后续观察护理代码99224至99226(取决于患者的病情)，在初始日期或出院日期以外的日期提供观察服务。代码99224被分配给稳定、恢复或好转的病人，通常需要在床边待15分钟。代码99225适用于出现轻微并发症或对治疗反应不佳的患者，并且需要在患者床边或附近至少25分钟。代码99226分配给有严重并发症或出现新问题的患者，并且需要在床边至少35分钟。

最后，在周五，如果患者出院，医生将使用观察出院代码99217，其中包括出院当天的服务，例如期末检查。

虽然这种类型的案例研究有许多变化，“CPT编码结构已经建立，以加强医生编码，计费和报销观察服务，”Abbey说。“请注意，从医生的角度来看，有三次接触，每天一次。”事实上，他说三名不同的医生可能参与了这三次不同的会面。

从医院的角度来看，观察的编码和计费发生了重大变化。例如，一家医院将与上述相同的场景视为跨越三个服务日期的单一遭遇，而不是三个单独的遭遇。

艾比说:“这是有道理的，因为医院的护理从观察到出院是连续的。”“医院将报告三个服务日期的观察护理小时数。对于医疗保险计划，G0378将用于报告这些工作时间。其他私人第三方支付方可能有不同的编码要求，但一般都是按小时计费。”

其他场景
在一个日历日解决的情况或从一个日历日运行到下一个日历日的情况下会发生什么?

根据CPT指南，如果患者上午入住急诊科(ED)，下午入院观察，然后当晚出院，医院应为ED/观察合并服务分配适当的当日观察代码(99234至99236)。CPT观察出院代码99217仅在患者在不同日历日期观察出院时使用。

如果患者在晚上入住急诊科，第二天入院出院观察，第一天使用99281 ~ 99285对应的急诊科评价管理代码，第二天使用99234 ~ 99236对应的当日观察代码。同样，没有使用放电代码99217。

艾比说，其他情况对医生提出了具体的挑战。例如，一名医生某天晚上可能会把一个病人送到急诊科，但急诊科医生可能没有权利对该病人进行观察。他说:“这样，就联系了医生，并以医生的名义填写了文件，医生在早上为病人看病。”“在这种情况下，医生必须小心地在医生实际提供服务的日期，也就是病人去急诊室的第二天早上，对最初的护理进行编码和计费。”

另一种变化发生在医生将病人送到医院接受观察的时候，这被称为直接入院观察。

艾比说:“在医院，护理人员将为这些服务提供全面的评估和代码G0379，希望医生在订单中提供了文件。”“对于医生来说，当初次遇到不同的情况时，CPT为观察护理的正确编码提供了指导。在医院方面，只有在观察时间少于8小时的情况下，医疗保险才会单独支付G0379的费用。如果观察时间超过8小时，护理评估的费用被打包成观察服务的综合费用，实际上被认为是扩展的评估和管理服务。”

数个小时
除了要求病人接受观察必须有医生的命令外，医院还必须满足其他条件才能获得医疗保险支付的观察服务费用。一个条件是，观察停留必须至少持续8小时，并在索赔表的“单位”栏中记录。

艾比说，这就是这个过程可能令人困惑的地方，因为计算小时数并不是一个简单的过程。例如，在观察服务中断的情况下，观察时间需要调整，例如当患者接受其他需要主动监测的单独收费程序时，包括侵入性程序、物理治疗或放射治疗。

根据费的说法，当涉及到设施编码时，在观察命令被计时并由医生签名之前，观察服务不会开始。例如，有一个病人到急诊科就诊，抱怨胸痛，医生给他做了心电图和一些实验室检查。如果医生没有写观察单，那么这段时间就不被认为是观察。

CMS规则规定，当与该护理相关的所有医疗必要服务结束时，包括出院后提供的任何护理后续护理，观察即告结束。然而，观察时间不包括患者在观察区等待运输回家或转移到另一个医疗机构的时间等条件。

还有其他要求。在观察期间，患者需要在医生或非医生执业者的照顾下。这种护理必须以护士记录、病人进展报告和出院记录的形式进行记录，所有这些都必须注明日期、时间和签名。

虽然观测服务通常持续8小时，但趋势是停留时间更长。黑尔说:“病人在观察的时间越长，计费过程就越复杂。”他指出，与住院病人的收费被记录和生成不同，观察服务必须单独编码。例如，如果病人接受了注射或静脉输液，护士的笔记必须记录注射或输液的时间、地点和方式。

更复杂的是，黑尔说，同样的规则也适用于急诊科的病人。“大多数医院都明白，在这一点上，有一个专门负责处理急诊科病人输液和注射问题的编码员是很重要的，他们在这方面掌握得相当好，”她说。“但一旦病人进入观察阶段，这个过程就会崩溃。”

黑尔说，护士很难区分住院病人和仍然躺在普通楼层病床上的观察病人。她指出:“对于同时照顾观察病人和住院病人的护士来说，很难认识到他们正在治疗观察病人，她需要记录注射或输液的开始和停止时间。”

虽然急诊科的治疗部分可能会被正确编码和计费，但黑尔说，一旦病人进入观察，那些注射和输液“可能会与最初的计费和编码不同。”

条件代码44
费指出，在某些情况下，病人的入院状态可以改变。例如，如果医生允许患者进入住院状态，但使用审查委员会或团队后来确定在这种情况下提供的护理水平不符合医院的入院标准，那么他们可以使用条件代码44来更改状态。要做到这一点，必须满足以下条件:

•在受益人仍是医院病人的情况下，在出院或出院前将病人从住院变为门诊。

•医院未就住院病人向医疗保险提出索赔。

•医生同意使用审查委员会的决定。

•医生同意使用审查委员会的决定将记录在患者的病历中。

根据CMS的说法，在这种情况下，所提供的护理的持续时间和细节“应该被视为住院患者从未发生过，并且应该作为门诊护理事件计费。”

Nicoletti解释说，如果医生选择的类别和代码与医院提交的不同，身份的改变可能会对医生产生经济影响，“特别是当医院甚至可以在病人出院后改变身份时。”她说:“我过去常常告诉医生每天都要给他们的医院就诊收费，而不是等到病人出院。但现在他们必须等到病人出院，然后再检查状态并选择正确的代码。”

至于相反的情况，CMS一直坚持认为，医疗机构不能追溯地将患者的状态从观察改为住院。然而，黑尔说，医生可以为接受观察服务的病人写住院医嘱，并使住院医嘱在入院的日期和时间生效。

Mike Bassett是马萨诸塞州Holliston的自由撰稿人。