2012年3月12日
跨州转移医疗服务
朱莉·克努森著
郑重声明
第二十四卷第五页
医生执照问题阻碍了远程医疗为地理上有困难的病人提供服务的计划。
当你舒适地坐在佛罗里达州的客厅里时，你和你在爱达荷州的妹妹视频聊天。为什么你不能和你的医生做同样的事呢?
简而言之，这就是远程医疗的前提。它被广泛定义为使用技术(例如，视频会议，通过互联网发送或观看图像，通过电话获得建议，远程监测生命体征)来提供医疗保健服务。虽然许多技术已经到位，为不断发展的远程医疗提供了肥沃的土壤，但医疗许可框架和其他法规正在限制其扩散。
首先，让我们来看看当前许可证格局的根源，这可以追溯到这个国家的建立。中密歇根大学(central Michigan University)教授马克·a·克维克(Mark a . Cwiek)说，一开始，人们“对强大的中央权力怀有深深的怀疑”。这种怀疑导致了该国的法律结构，将宪法中没有具体列举的任何权力都交给了州政府。
克维克说:“其中包括向在各自州执业的个人颁发执照的责任和权利。”这种许可证的权力延伸到律师、房地产经纪人和医疗保健提供者等专业人士。
患者安全是许多州法规的核心。“他们必须制定这样的规则，因为如果一个医疗服务提供者在德克萨斯州实施远程医疗，为一个病人看病，而他住在阿拉斯加，如果涉及到一些疏忽，德克萨斯州怎么能追究那个特定的医疗服务提供者?”德克萨斯大学加尔维斯顿分校远程医疗研究和政策中心执行主任亚历山大·h·沃博士说。“医疗保健的实践是基于患者的位置，而不是提供者的位置，因此确保每个州都能够规范，并在必要时约束在其管辖范围内执业的提供者，这是各州权力的重要组成部分。”
由于每个州都许可医生在其境内执业，因此基本上有50个不同的监管机构控制远程医疗服务的使用和获取。
尽管各州之间存在差异，但一些法规之间存在许多相似之处。例如，通过每个州医学委员会的大部分测试在全国范围内都是标准化的，“并不是所有的州都要求你上一所完全认可的医学院，但在大多数情况下，这也是一项要求，”美国远程医疗协会首席执行官乔纳森·d·林克斯说。“一旦你成为一名医生，你就得接受州医疗委员会的管理。”
州委员会管理其管辖范围内的医生的执照、费用和重新认证。每个州对重新获得执照的继续教育要求也有自己的规定。甚至监管机构的结构也各不相同。林克斯说:“一些医疗委员会是由州长任命的，一些是立法机构的一部分，一些是州机构，还有一些是半自治的团体，有一些变化。”
此外，每个州都有权认可来自其他州的医疗服务提供者。“认可是一个过程，每个州向在另一个司法管辖区持有有效和不受限制执照的个人颁发不受限制的行医执照，”电子健康倡议项目和研究副总裁詹森·戈德华特(Jason Goldwater)说，他补充说，在一个新的州获得认可并不是一件无关重要的壮举。“批准过程需要对申请人的资格进行全面审查和分析，这可能是一个漫长、复杂和昂贵的过程。”
在讨论远程医疗和目前的情况时，大部分注意力都集中在与跨越州界有关的问题上。但并非所有法规都针对州际远程医疗。在一个州的边界内实施远程医疗有时也会遇到困难。例如，沃说，德克萨斯州提出了一项规定，将远程医疗实践限制在州内联邦政府指定为医疗服务不足地区(MUAs)的那些地区。他说，这种限制将“使我们很难扩大药物的使用”。
相反，德克萨斯州医学委员会采用了沃所说的“更灵活、更包容的规则”，基本上允许有执照的提供者在该州的任何地方实施远程医疗。它还包括一项规定，允许医生助理和执业护士等中级医务人员在医生的监督下通过远程医疗为病人看病。
规则的例外情况
虽然每个州都有自己的法规，但也存在允许医生在其实际行医的州外执业的例外情况。有些国家甚至通过了专门针对远程医疗从业人员的立法。
“有九个州要么有远程医疗，要么有远程医疗顾问或远程医疗医生可能参与的特殊许可程序，”远程医疗和电子健康法律中心的执行主任格雷格·比林斯说。“许多州也有例外条款，允许州外医生在不频繁或偶尔的基础上进行咨询。”
虽然比林斯引用了28个州的规定，允许偶尔或不频繁的咨询，但“不幸的是，其中只有5个州定义了什么是不频繁或偶尔的咨询。”
他还指出，一旦医疗服务提供者获得军方或退伍军人管理局系统的授权，他们就可以在美国的任何军事或退伍军人管理局设施提供医疗服务，而无需在其他州获得许可。当灾难袭击他们的居民时，各州也可以选择允许外部提供者行医。
Cwiek指出，许多较小的医院以不违反州医疗执照法的方式，通过远程医疗利用"第一印象"医疗服务。例如，一家小型社区医院的急诊科医生可能在凌晨三点没有放射科医生在大楼里帮助治疗严重创伤患者。然而，现场放射技术人员可以将患者的数字图像发送给可能不在同一州甚至同一国家的放射科医生。当工作人员放射科医生当天晚些时候到达时，审查非现场放射科医生的初步读数，并提供正式读数。
尽管在本例中远程放射学服务仅用于初步读数，但它仍然为医生和病人提供了巨大的帮助。克维克说:“急诊室医生和病人的即时需求得到了照顾，然后在事后得到了验证。”
那些经常使用远程医疗来照顾病人的提供者呢?林克斯说，常规从业者有时会通过在他们执业的每个州获得执照来解决这个问题。“有些医生，比如放射科医生，会看到来自不同州的很多图像，”他说。“他们可能在20个州获得许可。”
在州边界附近执业的医生——比如那些在华盛顿特区的医生，他们可以很容易地为马里兰州和弗吉尼亚州的病人看病——也经常选择获得多个执照。然而，这意味着“经历三种不同的情况，支付三次不同的费用，并回答三个不同医学委员会的责任和要求，”林克斯说。
法规对护理的影响
远程医疗的两个最大优势是它能够帮助农村地区就诊机会有限的患者，并为缺乏专家的地区的患者提供选择。然而，对如何提供护理的限制限制了在这些情况下使用远程医疗的时间。
“各州对远程医疗的许可要求之所以具有挑战性，是因为它们没有专门针对远程医疗，”戈德华特说，他引用了那些没有得到使用远程医疗的州认可的供应商，从而限制了这种做法。“除非一个州已经批准了一名临床医生，否则他们无法通过远程医疗帮助病人。”
越来越多的人在离家时需要照顾，这意味着远程医疗每天都更有意义，但法规不一定能跟上需求的步伐。比林斯说:“你有一个在亚利桑那州呆了五个月的雪鸟，他想继续去看医生。”重新开处方很容易，但如果病人出现新的担忧，“回家的医生要看他们就困难得多了。”根据目前的规定，医生需要决定是否值得获得亚利桑那州的执照。如果没有，病人需要找当地的医生。
未来会怎样
前进的最佳方式仍在争论中，但许多专家都同意一件事:在联邦一级管理的许可证模式可能不太可能，至少在短期内不可能。戈德华特说:“考虑到所涉及的政治因素和联邦政府将发挥的重要作用，全国许可模式可能会很困难。”“然而，一个标准的相互承认系统是可能的，在这个系统中，各州通过类似的立法，授权许可机构与其他州达成协议，允许医疗提供者和护士在任何通过立法的州执业。”
他补充说，这种互惠将消除目前存在的一些州际壁垒。
其他组织，如国家医学委员会联合会和各地区州长协会，可能能够建议甚至实施可行的解决办法。克维克说:“我非常喜欢各州逐个地区的自愿方式。”“对我来说，州长协会是一个完美的平台。我真的认为这可能是最快的方法。”
克维克认为，如果其中一个组织“把它捡起来，并把它作为一项事业”，就可以提出一个解决方案，解决许多州的担忧。然而，他并不乐观。他指出:“一段时间以来，人们一直在谈论如何改变现状，但我没有看到任何迹象。”
Billings知道新墨西哥州参议员Tom Udall将于今年春天提出的立法草案，该草案将建立某种简化的许可证程序。他说:“但是各州都非常虔诚地守护着这一责任，要让他们放弃这一责任以进行某种全国性的进程是非常困难的。”他补充说，尽管如此，州一级还是最有希望解决这一问题的。
克维克同意比林斯对各州意愿的评估，并指出尤德尔的法案“可能会经历漫长而曲折的诉讼之路，最终到达美国最高法院”。也许采取一种地区性的方法，包括联邦政府支持的某种形式的鼓励各州之间合作和许可互惠的方法，将是一个有用的实验。”
无论压力来自何方，平衡安全和可及性仍将是首要重点。他说:“我认为国家的规定是有原因的，而且很多都是好的。”“我愿意保护公众利益和安全，但与此同时，必须采取某种行动，制定跨州许可计划，允许专家进入。”
他认为，如今各州的监管从保守到几乎不存在，这只是暂时的。他说:“我认为，随着远程医疗的使用变得越来越主流，其他没有远程医疗规则的国家开始采用这些规则只是时间问题。”
戈德华特说，他知道有几个团体在研究这个问题，并补充说，潜在的解决方案包括为在一个州内提供服务的医生提供简化的执照程序，而不是在那个州，一种“相互承认”的模式，在这种模式中，提供者在他们居住的州持有执照，但“只要他们明白他们受该州的执业法律和纪律的约束，他们就可以在其他州执业。”以及全国许可证，“其中的标准将由联邦政府制定，并在全美范围内统一”。
戈德华特表示，无论提案的结构如何，都必须解决三个主要问题:“每个医疗服务提供者和护士都必须遵守他们所在州的所有法律，无论是电子法律还是实体法律;必须有一个系统，对跨州的任何远程保健做法进行有效监测;必须建立远程医疗实践和纪律的明确标准。”
Linkous认为，为了完成某件事，人们付出了更大的努力。他说:“我认为这是一种我们从未见过的隆隆声。”“我们每个州的医疗委员会都有很多人自己提出这个问题，他们说，‘这是一个我们必须解决的问题。’……这是一个真正的问题，我们需要解决它。”
- Julie Knudson是西雅图的一名自由商业作家。
