2012年3月12日
违反ASC规则
Selena Chavis著
郑重声明
第二十四卷第五页
在门诊手术中心有经验的编码专家分析了这些机构编码的细微差别。
在医疗保健领域，很少有人会认为编码是独一无二的专业。
一个可以被标记为该职业的亚专业的特殊专业是门诊手术中心(ASC)编码员。因为它被认为是编码行业中的一个利基市场，所以找到具备基本知识的程序员在这样的环境中生存并不总是那么容易。
Ellis医疗咨询公司的所有者、注册会计师、CPC Stephanie Ellis说:“我们当中的人并不多。”她指出，清楚地了解CPT代码是如何与ASCs中的修饰语一起工作的，这对可靠的报销实践至关重要。
编码的挑战
基本上，门诊手术中心执行的手术通常不需要住院治疗，ASCs要求的编码实践与医院和医生办公室的编码实践不同。Bobbi Hyatt, RHIT, CCS, CCDS, CHPS，医疗保健成本解决方案的高级审核员和HIM服务经理以及ICD-10培训师，建议ASC的细微差别可以使编码更具有挑战性。
她说:“你不像在医院里那样有机会抓住医生，询问他们做了什么。”“医生们很快就会进出ASC。”
Hyatt补充说，由于许多asc没有足够的业务量来证明有资格的编码人员是合理的，因此往往也缺乏这一领域的专业知识。她解释说:“这往往落在不精通修饰语的计费人员身上。”她指出，asc通常没有好的编码器来提供潜在错误的警报和警告。“他们并不总是有这样的机会。”
由于许多ASC编码专业人员在各自的设施中也没有由其他专业人员组成的网络来就问题进行协作，因此从经验丰富的专家那里汲取知识非常重要。该领域的专业人士表示，有一些基本的基础知识将有助于更好地理解ASC编码。此外，他们可以为避免陷阱提供最佳实践建议，以确保最佳报销。
根据埃利斯的说法，医疗保险提供了一份安全程序清单，如果在ASC进行，则有资格获得保险。该清单也成为许多第三方支付方的基本清单。
埃利斯说:“医疗保险为在ASC中可以做什么和不可以做什么设定了基本规则，它主要围绕着安全展开。”她指出，清单中包括了不需要紧急情况或过夜的低风险手术。“对患者构成重大安全风险的手术将被排除在外。”
典型的医疗保险不包括那些影响主要血管和需要侵入主要体腔的手术。从医疗保险报销的ASC清单中排除程序的其他原因包括:
•手术通常会导致大量失血。
•手术属于紧急情况或危及生命。
•该过程通常需要全身溶栓治疗。
•在门诊预期付款制度下，该程序不被认可为向医院付款。
•只能使用未列出的手术程序代码报告手术。
Ellis建议编码员特别注意排除未列出的外科代码。她说:“如果一个复杂的程序必须用未列明的CPT代码在ASC设施中进行，ASC应该拒绝这个病例，并在安排时间时将其转移到医院。”她指出，这种情况很可能导致ASC被拒绝付款。
虽然这些都是医疗保险覆盖的基本规则，但埃利斯指出，它们并不是一成不变的。编码器可以找到医疗保险覆盖的一些血管手术，第三方保险公司通常会对覆盖范围有更广泛的定义。这些要点使得ASC编码人员精通所有细微差别变得至关重要。
就像在医生办公室一样，ASC将收取医疗保险B部分的费用，而不是医院的a部分程序。那些医疗保险认为是“直接相关和需要执行的程序”的服务/项目包括在CPT代码中，不单独收费。例子包括:
•手术室的使用;
•护理人员;
•供应;和
•一些设备和植入物。(然而，医疗保险将单独支付一些植入物/设备的费用。)
保持最新的
医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)让ASC编码员保持警觉。“每年，CMS都会发布新的名单，”凯悦说。“确保你有最新的CMS门诊手术程序清单。”这似乎是显而易见的，但Hyatt表示，asc应该拥有最新的医疗保险CPT代码手册，并警告说，使用同一版本的代码数年不应被视为节省成本的措施。
埃利斯说，这是一个合理的建议，他举了下面的例子来说明小的改变如何能产生大的影响。2012年，美国医学协会修订了关节镜膝关节半月板切除术规范29880和29881，以包括29877在相同或其他膝关节间室的清创/软骨成形术。2011年，29877手术在这种情况下是单独收费的，但现在不再是这样了。
Ellis解释说:“这意味着，如果在同一例手术中对同一膝关节进行了软骨成形术和半月板切除术，即使这是唯一在膝关节间室进行的手术，也不能单独以软骨成形术代码29877来收费。”这项政策适用于所有付款人，而不仅仅是医疗保险，因为它是对CPT指导方针的改变，而不是付款人的要求。”
这种情况可能出现在右膝膝镜手术中，其中髌骨滑膜切除术(29875)，内侧间室半月板切除术(29881)，外侧间室软骨成形术(29877)。Ellis说，如果向Aetna提交手术索赔，编码将是29881-RT和29875-59-RT。
Ellis说:“29877软骨成形术不需要收费，因为它和半月板切除术是在同一个膝盖上进行的手术。”“由于新的CPT指南，即使使用-59修饰符，它也不需要计费。”
在这种情况下，-59修改符应该用于29875滑膜切除术，以避免付款人拒绝付款。-59修改符本质上是一个指示程序或服务与同一天进行的其他服务不同或分开的指标。在CPT手册中，29875代码被指定为一个单独的程序，并且在医疗保险正确编码计划拆分编辑中，代码29875与代码29881分开。
等待的游戏
在ASC中，当涉及编码时，耐心是一种美德。Hyatt指出，ASC的环境不适合对程序文件进行简单的跟踪，因为医生往往很快就会进出这些设施。编码员不可能走到大厅里去咨询医生关于手术的问题，也不可能提醒医生该做手术报告了。
由于这种细微差别，编码人员很容易在最终文档或操作报告完成之前匆忙编写代码。Hyatt警告说，这种做法可能会产生合规性问题，并可能导致收入流失。beplay最新备用网站
她说:“当他们(医生)进入手术室时，手术过程往往会与简短的手术报告中可能包含的内容有所不同。”“编码员需要从完整的手术报告和病理报告中提取信息。你需要确保任何可能被切除的组织都不会癌变。”
凯悦提供了一个肩部修复的例子来说明，如果没有等待完整的报告，会如何影响报销。在本例中，简短的手术报告表明患者正在进行肩袖修复，需要进行关节镜手术。
如果编码员使用这些信息，账单将包含一个特定过程的代码。通过查看完整的手术报告，编码器可能会了解到肩峰下减压手术和另一根肌腱的清创也是必需的。在手术过程中，医生也可能决定需要切开肩袖手术而不是关节镜手术。
根据Hyatt的说法，开放程序需要完全不同的代码集，所有这些程序都需要单独收费。肩峰下减压和肌腱手术各报销1084.92美元，肩袖切开手术报销3473美元，共计报销5642.84美元。(注:费率可能因地区而异。)
根据一个关节镜法规，ASC将得到4171.42美元的补偿。凯悦指出:“如果不等op报告，你就会失去付款机会。”
哪些支付者遵循CMS?
根据埃利斯的说法，大多数支付者使用医疗保险报销作为他们自己报销实践的指导，但也有例外。“付款人并没有真正发布指导方针，”她指出，并补充说，编码人员将不得不探索差异，以确保他们得到适当的报销。“除了清单和付款金额，他们不会给你很多其他的程序指导。”
例如，在植入物的情况下，医疗保险通常在程序CPT代码中包括植入物的报销。其他支付方的情况可能并非如此。
考虑需要植入假晶状体的白内障修复手术。该过程和植入物属于医疗保险的CPT代码66984。埃利斯指出，其他付款人可能会允许单独支付植入费用。
她说:“医疗保险确实会支付一些植入物的费用，但各州之间的差异很大。”
此外，医疗保险不支付很多x光检查的费用，因为成像通常包含在CPT代码中。埃利斯指出，一些付款人允许单独计费。
为了进一步混淆，她指出，当医疗保险允许单独收费时，也有例外，例如，需要泌尿系统图像的逆行肾盂造影病例。然而，在这种情况下，蓝十字蓝盾和其他一些付款人将不允许单独计费。
凯悦指出，在一般意义上，她坚持将CMS的指导方针作为规则，即使是与其他支付者。她指出:“它们通常是更严格和严格的指导方针。“如果另一个付款人不那么严格，我们会坚持使用CMS，因为这样做不会出错。”
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。
