2011年2月28日

术后伤口感染编码
正式声明
第二十三卷第四页

术后伤口感染发生在手术后一天到多年的任何时间,发生在切口或手术区域的组织中。然而,它最常发生在手术后5到10天之间。从ICD-9-CM编码的角度来看,对于并发症编码的分配没有时间限制。换句话说,如果医生说导致入院的情况与先前的手术有关,那么无论手术发生在何时,都应该为这种情况分配并发症代码。

术后伤口感染分类为ICD-9-CM代码998.59,其他术后感染。代码998.59还包括术后腹内脓肿,术后缝合脓肿,术后膈下脓肿,术后伤口脓肿和术后败血症。

代码998.59下的编码指令表明需要使用额外的代码来识别感染。手术和其他医疗并发症的官方编码指南也支持这一点,该指南指出,“如果并发症被分类为996-999系列,而编码在描述并发症方面缺乏必要的特异性,则应为特定并发症指定额外的代码”(ICD-9-CM编码和报告官方指南, 2010年10月1日生效,第87-88页)。例如,如果患者入院时手术伤口蜂窝织炎,5天前进行了结肠切除术,首先分配代码998.59,然后是代码682.2,主干蜂窝织炎。在这种情况下,添加代码682.2来识别特定的感染类型是合适的,而代码998.59中没有识别这种类型。

术后伤口感染的可能原因包括术前准备不良、伤口污染、抗生素选择不当以及免疫功能低下患者无法抵抗感染。伤口污染的四种类型分别是无明显污染的清洁伤口、轻度污染伤口(胃或胆道手术)、重度污染伤口(肠道手术)和手术前明显存在感染的感染伤口。

术后发热
由于身体对外来入侵的反应,手术后一到两天患者会有低烧,这是正常的。以下是手术后的预期结果:

•手术后头两天的温度为100华氏度;

•手术当天要求使用术后抗生素;

•奖励性肺活量测定作为常规术后护理;和
•护士会在手术后不久把病人从床上扶起来走动。

如果出现下列情况之一,则认为发烧具有临床意义:

•术后头两天体温峰值(高于101华氏度),医生开始用培养或开始/改变静脉注射抗生素(而不是常规的术后抗生素)进行评估;或

•术后温度持续时间超过48小时。

为了确定发烧的根本原因,医生们记住了术后发烧的“五个w”:

•风(肺不张),通常在术后一到两天内出现;

•水,Foley导尿管引起的尿路感染或由于排尿不良或潴留导致的尿液滞留在膀胱中,最常发生在手术后3至5天;

•行走,深静脉血栓可能在手术后4 - 6天发生(术后第一天行走是预防这种并发症的最佳方法);

•伤口,因为伤口感染最常发生在术后5至7天;和

•特效药,因为一些药物可能会在手术后7天以上引起发烧。

如果确定了发烧的原因,那么为这种情况指定一个代码,而不是发烧。如果医生只说明“术后发热”而不确定来源,并对其进行了评估、监测或治疗,则分配代码780.62。

术后伤口感染的编码和排序取决于医疗记录中的医生文件和住院护理官方编码指南的应用。另外,使用特定的AHA ICD-9-CM编码诊所和美国医学协会CPT助理参考资料,确保完整和准确的编码。

- - - - - -本信息由3M咨询服务公司的注册会计师Audrey Howard准备。3M咨询服务公司是3M健康信息系统公司的一个业务部门,3M健康信息系统公司是编码和分类系统的供应商,为5000多家医疗保健提供商提供服务。对于供应商或付款人因滥用此编码信息而作出的报销决定或索赔拒绝,本公司及其代表不承担任何责任。有关3M健康信息系统的更多信息,请访问www.3mhis.com/或者拨打800-367-2447。

ICD-10-CM中护理并发症编码

以下是ICD-10-CM护理并发症编码指南的摘要ICD-10-CM编码和报告官方指南

•代码分配是基于医生/提供者的条件和程序之间的关系的文件。

•对于手术部位遗留的器械、植入物或移植物引起疼痛的患者,根据第19章(伤害、中毒和某些其他外因后果)指定相应的代码。由医疗器械引起的疼痛代码位于ICD-10-CM第19章的T代码部分。使用类别G89中的附加代码来识别由于设备、植入物或移植物的存在而引起的急性或慢性疼痛。

•如果患者入院时伴有影响移植器官功能的疾病,则为移植并发症(T86类)指定一个代码。先前存在的疾病或移植后发生的疾病,如果影响移植器官的功能,就被认为是移植并发症。首先分配T86代码,然后是条件代码。

•肾脏移植患者可能仍存在一定程度的慢性肾脏疾病(CKD),因为移植可能无法完全恢复肾功能。因此,代码T86.1-不应该分配给移植器官中CKD的患者。这是上述编码准则的一个例外。为移植失败、排斥反应或其他影响移植肾功能的并发症分配代码T86.1-是合适的。

•有时,对于某些T代码,不需要指示过程类型的外部原因代码,因为外部原因信息已包含在T代码中。

•与第19章相反,在身体系统章节中发现了一些护理并发症代码。首先排列护理并发症代码,然后是特定并发症的代码,如果适用的话。例如,术后吸入性肺炎分类为代码J95.89和J69.0。

•呼吸机相关肺炎分类为代码J95.851,仅当医生记录此诊断时才分配。当患者患有肺炎并使用呼吸机时,它不被分配。医生必须证明肺炎是呼吸机相关性肺炎。如果已知,适当分配一个代码来识别涉及的生物体。但是,不要为肺炎类型(例如,肺炎假单胞菌)指定额外的代码。

•如果患者因肺炎入院并在住院期间出现呼吸机相关性肺炎,则为这两种情况分配一个代码是适当的。肺炎将被列为主要诊断。

——奥黛丽·霍华德