2011年2月28日
向医疗补助rac问好
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十三卷第四页
准备好迎接医疗监管审计师家族的最新成员吧。
根据医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2010年11月5日发布的一项拟议规则，医疗补助恢复审计承包商(RAC)计划——《平价医疗法案》的一项倡议——将于4月1日正式启动。对该规定的评论截止日期为1月10日，供应商目前正在等待该机构公布最终规定。
再多一个审计师对供应商意味着什么?您猜对了——一大堆需要理解、实现和遵循的新规则和要求。
专家说，CMS最近在医疗补助领域的冒险不应该让人感到意外。根据拟议的规则，该机构估计医疗补助RAC计划将在2011财年产生约8000万美元。到2015财年，预计将产生3.3亿美元的收益。
亚特兰大King & Spaulding律师事务所的合伙人Sara Kay Wheeler说，医疗服务提供者应该习惯第三方审计机构(包括医疗补助计划)将有权对索赔进行交叉核查的想法。她说:“供应商开始明白，激增的承包商是新世界的一部分，将会有更多的实体有权要求索赔提交信息，以做出决定。”
医疗保健计费与管理协会(HBMA)道德与合规委员会主席霍莉·路易(Holly Louie)表示，将RAC项目扩展到医疗补助计划无疑向医疗服务提供者发出了一个信息，即对索赔的审查将会加强。beplay最新备用网站她说:“医疗服务提供者在编码和计费方面需要一丝不苟，因为这将受到严格审查。”“提交索赔并获得赔偿的好日子已经一去不复返了。这不是当今世界的运作方式。”
然而，在本已紧张的监管环境中引入医疗补助rac可能会产生负面的长期后果，HBMA前主席罗伯特·b·伯利(Robert B. Burleigh)说，他目前在该协会的政府关系和道德与合规委员会任职。beplay最新备用网站
“这不是什么秘密，有大量的医生根本不愿为医疗补助病人看病，因为支付的钱太少了。如果RAC项目给双方的关系带来了另一根刺，医生们可能不想为此费心。实施医疗补助rac可能会减少[参与]提供者的数量，”他说。
了解基本知识
目前，无论该计划的长期影响如何，各州和医疗服务提供者必须了解医疗补助rac将如何适应当今复杂的审计环境。
虽然有些人可能会认为医疗补助计划和医疗保险RAC计划在设计和结构上是重叠的，但事实并非如此。事实上，正如提议的那样，医疗补助RAC计划将主要由各州自行设计。这与联邦医疗保险RAC计划不同，后者是由CMS在联邦一级采购和执行的。然而，两个项目之间的一个重要特征是相同的:医疗保险和医疗补助的rac都被期望识别出多付和少付。
医疗补助RAC计划将由各州指导，因为医疗补助计划本身就是一个各州管理的计划，它解决了每个州合格受益人的需求，位于巴尔的摩的CMS医疗补助诚信小组主任安吉拉·布里斯-史密斯说。
惠勒说，允许各州建立自己的医疗补助RAC计划最终可能对提供者有利，因为这可能导致审计与每个州独特的医疗补助计划更紧密地联系在一起。她说:“事实上，各州正在控制那些竞标成为医疗补助rac的公司的采购，这是有道理的，因为各州知道他们的项目是如何运作的，审计方法可能是最有效的。”“谁能更好地了解一家公司是否有能力提供这些审计服务?”在州一级熟悉报销方法，资格规则，参与条件的人?或者在联邦层面上没有直接参与该州报销工作的人?”
另一方面，惠勒说，一个缺点是，由于项目将由各州指导，目前没有关于医疗补助rac如何进行审计的国家标准，这意味着该过程可能因州而异。对于一个州必须与之签订合同的rac数量，也没有一个国家标准。根据拟议的规则，各州可以与“一个或多个”审计员签订合同。
布里斯-史密斯解释说，各州能够与多家审计机构签订合同的选择是经过深思熟虑的。“如果州医疗补助计划的某些部分的专业知识更加细化，那么州可以根据主题[雇用]多个rac。这让他们在管理方面有了更大的灵活性。”
在其提议的规则中，CMS允许各州确定医疗补助RAC的资格、所需人员(如医生和认证编码人员)、合同期限、RAC责任、完成审计/恢复的时间框架以及审计回顾期。
各州也将决定应急费用。然而，CMS提出了各州可以自行决定的一般指导。拟议规则概述了以下两种收费结构，作为建议的选择:
•当RAC B发现并追回超额付款时，国家A向RAC B支付费用。如果提供商C上诉并在任何阶段获胜，则RAC B必须退还与上诉中被推翻的多付金额相对应的任何部分的应急费用。
•国家D在完全裁定追回金额时向RAC E支付其应急费用，这意味着在提供商f可获得的任何和所有上诉结束时，国家D根据追回的金额向RAC E支付应急费用。
在确定应急费用时，CMS敦促各州考虑每个RAC要执行的努力水平，州医疗补助人口的规模，州医疗补助医疗保健服务系统的性质，以及参与医疗补助RAC的数量。
每个州的支付方法必须激励医疗补助RAC识别支付不足。根据拟议的规则，州支付给医疗补助RAC承包商的应急费用通常将以最高的医疗保险RAC应急费率为上限。目前，这一比率为12.5%。如果一个州超过这个比率，它必须在实施之前获得CMS的批准。CMS表示，它将不迟于2013年12月31日在《联邦公报》(Federal Register)上公布这一信息，让各州了解这一费率的任何修改。
“当然，我们认识到州计划与国家计划之间的区别。我们可能不得不考虑一下应急费率应该是多少，”布里斯-史密斯说。“我们试图将这一点纳入拟议的规则中，但我们可能需要真正考虑一下，我们是否给各州提供了足够的灵活性来执行采购行动，并吸引供应商参与他们的工作。”
还有一个关于上诉的话题。根据拟议的规则，各州可以将医疗补助RAC上诉纳入州内已经到位的行政上诉基础设施，或者他们可以为RAC决定建立单独的上诉程序。CMS不要求各州采用专门针对医疗补助RAC上诉的新的行政审查基础设施。
惠勒说:“在医疗补助上诉程序如何运作方面，医疗服务提供者需要遵循所在州的规定。”她补充说，这对于跨越多个州的医疗服务提供者来说尤其重要，因为他们需要能够确定哪个实体在每个州担任医疗补助RAC(s)，以及特定州的上诉程序。
然而，仅仅因为CMS将医疗补助RAC计划的大部分设计留给了各州，并不意味着它不会在此过程中提供指导。“我们非常注意医疗保险方面的经验，主要是因为我们不想重新创造轮子，”布里斯-史密斯说。
尽管如此，美国医院协会(AHA)在其对CMS关于拟议规则的评论中表示，CMS可以——也应该——做更多的工作来整合在医疗保险RAC示范项目中发现和解决的问题。这包括确保保护措施，以防止过度热心和激进的付款拒绝模式、不适当的补偿和过多的记录请求。
该协会还主张由医疗补助机构指定的至少一名工作人员对医疗补助RAC项目进行监督，并要求每个RAC每40万名医疗补助出院患者指定一名医疗主任和至少一名全职医生。此外，美国心脏协会表示，CMS应该要求医疗补助rac实施讨论期，以便提供者在上诉前可以讨论拒绝。
大多数(如果不是全部的话)州最终将被要求参与医疗补助RAC计划。在其提议的规则中，CMS表示，只有在罕见和令人信服的情况下，它才会授予完整的医疗补助RAC计划例外。
在对拟议规则的评论中，美国心脏协会表示，豁免程序应该更加灵活，包括豁免有医疗补助诚信计划、医疗补助管理医疗计划或其他医疗补助审计计划的州。
目前，医疗服务提供者必须明白，医疗补助审核机构不会取代任何其他审计机构，尤其是医疗补助诚信承包商(MIC)，后者是CMS在联邦层面上与之签订合同，对医疗补助服务提供者进行审计的实体。医疗补助rac也不会取代区域项目完整性承包商，医疗补助欺诈控制单位或监察长办公室(OIG)，仅举几例。
识别的挑战
尽管实施过程仍处于早期阶段，但医疗服务提供者已经对医疗补助RAC项目的运营和财务影响感到担忧。路易说，对于那些不幸成为医疗RAC、MIC或其他政府审计目标的人来说，情况尤其如此。“一些最初的医疗RAC调查结果和项目完整性目标经常被推翻。这是非常昂贵的，耗时的，和压力处理。与完全没有这种经验的提供者相比，有这种经验的提供者可能会非常谨慎，”她说。
专家表示，多次重复审计是供应商的一个大问题。除了医疗补助RAC审计外，医疗服务提供者还可能面临州常规项目完整性审计、MIC审计、OIG审计或由执法机构(如美国司法部和州医疗补助欺诈控制单位)进行的审计。
在其拟议的规则中，CMS承认“尽管重叠或多个提供者审计可能是必要的”，它希望将这种情况发生的可能性降到最低。
最小化重复审计说起来容易做起来难，惠勒说。这是因为与依靠联邦医疗保险数据仓库来确保审计人员不会重复工作的医疗保险数据仓库不同，医疗保险数据仓库没有审计人员可以利用的医疗保险数据仓库。
然而，即使存在这样的数据库，仍然不能保证提供者不会受到针对同一服务的Medicare和Medicaid RAC审计的审计。这种程度的细节还没有得到解释。伯利说:“我不太担心这会成为(医疗服务提供者)的困扰，因为如果它成为一种困扰，就会有足够的噪音来解决它。”
在其提议的规则中，CMS表示，避免重复审计的一个解决方案是各州与医疗补助欺诈控制部门、项目诚信部门或其他执法机构建立谅解备忘录(即概述预期共同行动路线的协议)。然而，该机构承认，协调可能是一个“挑战，因为有许多其他机构或实体进行审计”。
Burleigh说，另一个挑战是，一些州在供应商文档和编码规则方面的政策和程序手册不达标。他指出，这些州的医疗补助rac基本上没有明确的审计规则。他说:“我认为，对于那些文件不完善或根本没有文件的州来说，要找到一个愿意接手这种情况的承包商是非常困难的。”“这些州的医疗服务提供者多年来一直在提出这个问题，但从未发生过任何事情。”
预算限制是另一个挑战。“我认为许多州的问题之一是他们没有预算来帮助解决这个问题。他们已经削减了医疗补助计划，而且随着其他多项立法要求的提出，这一计划也在推出。”路易说。
其他挑战包括，正如提议的那样，对于医疗补助rac可以请求多少记录没有国家限制，也没有允许rac审查问题的CMS审查程序，这两者都可能给提供者带来未来的运营噩梦，惠勒说。
布莱斯-史密斯说，CMS在起草最终规则时试图考虑到所有这些问题。“我们对州一级的声音非常敏感，比如预算挑战、休假、州长的要求，以及所有这些对州资源的要求。因此，在拟议的规则中，我们实际上征求了有关实施日期的意见。”“根据我们从各州得到的轶事反馈，我怀疑在这个日期可能会有一些评论。”
现在准备
惠勒说，供应商为医疗补助RAC审计或任何其他类型的第三方审计做准备的关键是要想得更远。她说:“医疗服务提供者真的需要考虑到所有可能的实体，他们可能会要求提供记录，并就索赔是否准确提交发表意见。”
提供者的教育和准备策略将主要委托给各州，Brice-Smith说。“在法规中，期望各州做很多这样的活动和协调。这并不是说我们不能提供技术援助。我们已经这样做，以帮助各州做好准备，”她说。“在这一点上，我们希望最终确定规则，然后从各州寻求反馈，以确定我们需要采取哪些步骤来帮助他们。”
医疗补助rac是否会像医疗保险rac一样关注同样的问题?布里斯-史密斯说:“我认为这当然是可能的，如果真的发生了，也不应该感到惊讶。”“如果你研究一下医疗补助支出最大的地方，以及推动医疗补助资金的人群，就会发现住院病人的问题出现了，这不足为奇。这就是我们在医疗保险方面所看到的。医疗补助rac可能对一些相同的问题感兴趣，因为州政策是可比的。”
然而，惠勒警告说，供应商不应该把自己局限于医疗保险RAC审计员针对的问题。她说:“我认为，医疗补助rac可能会针对其他问题，这些问题将取决于医疗补助报销的独特规则和规定。”
在准备医疗补助RAC审计时，请参考:
•你所在州的医疗补助机构。一些州，如纽约，有非常积极的审计项目，可以提供丰富的信息。惠勒说:“如果州政府已经对医疗服务提供者的问题进行了内部评估，这些信息可能会被移交给医疗补助RAC进行进一步的调查。”
•2011财政年度OIG工作计划。
•2008年6月发布的CMS医疗保险RAC项目评估报告，其中包括附录G(支付过多的顶级服务)和附录H(支付不足的顶级服务)。
- - - - - -Lisa a . Eramo是罗德岛州克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究医疗监管主题、HIM和医疗编码。
资源
•美国医院协会对医疗补助回收审计承包商(rac)的评论:www.aha.org/aha/letter/2010/101220 - cl - cms - 6034. - pdf
•纽约医疗补助监察长办公室2011年医疗补助工作计划:www.omig.ny.gov /数据/图像/故事/ work_plan / omig_work_plan_2010_2011.pdf
•2011财政年度监察长办公室工作计划:http://oig.hhs.gov/publications/workplan/2011/FY11_WorkPlan-All.pdf
•医疗保险和医疗补助服务中心医疗保险RAC评估报告:www.cms.gov RAC /下载/ RACEvaluationReport.pdf
•医疗补助RAC建议规则:http://edocket.access.gpo.gov/2010/pdf/2010-28390.pdf
