2012年2月27日
创伤性脑损伤编码
郑重声明
第二十四卷第四页
创伤性脑损伤(TBI)发生时，由于头部撞击物体，突然的创伤导致大脑损伤，反之亦然。
没有进一步说明的TBI被归类为ICD-9-CM类别854的代码，其他和未明确性质的颅内损伤。第四个趾亚类别确定颅内损伤是否涉及颅内开放性伤口。
如果TBI仅记录为闭合性头部损伤而没有进一步描述，则分配代码959.01。闭合性头部损伤是指一个人的头部受到重击，但物体没有打碎头骨。然而，如果在闭合性头部损伤或TBI的情况下出现意识丧失，则分配850类别的代码，脑震荡，而不是959.01或854类别的代码。
如果TBI或闭合性头部损伤包括额外的记录损伤，则应分配如下更具体的代码:
•851类，脑裂伤和挫伤;
•852类，蛛网膜下、硬膜下和硬膜外出血，损伤后;或
•类别853，其他和未指明的损伤后颅内出血。
对于第851至854类，需要第五个数字分类来识别意识丧失(如果有的话)，以及时间长度如下:
•0，未指明的意识状态;
•1例，无意识丧失;
2、短暂(少于一小时)意识丧失;
3、中度(1 ~ 24小时)意识丧失;
•4，意识丧失时间延长(超过24小时)，并恢复到先前的意识水平;
•5，长时间(超过24小时)意识丧失，但未恢复到先前的意识水平。(用第五个手指表示病人失去知觉，在恢复意识之前死亡，而不考虑失去意识的持续时间。);
•6、意识丧失，持续时间不详;和
•9岁，脑震荡，不详。
脑震荡
脑震荡是由于头部受到足够严重的打击，造成短暂或长期的意识改变，随后可能出现健忘症、眩晕、恶心和脉搏微弱。脑震荡可能影响记忆、判断、反应、语言、平衡和协调。脑震荡并不总是会导致意识丧失。
未进一步说明的脑震荡分类为850类。第四个数字子类别将识别意识丧失(如果有的话)和时间长度。如果脑震荡被进一步指定为脑挫伤、撕裂伤或出血，则分类为851至853类。850类的代码不与851至853类的代码分配。当脑损伤不能归为850至853类时，使用854类。被描述为脑震荡的闭合性头部损伤属于850类。“当头部损伤被指定为脑震荡时，类别854“其他和未指明性质的颅内损伤”或类别959.01“未指明的头部损伤”的代码是不合适的”(AHA ICD-9-CM编码诊所， 1999年第一季度，第10页)。脑震荡患者通常在24至48小时内完全康复。
症状
根据脑损伤的程度，脑损伤的症状可以从轻微到中度到严重。轻度脑损伤的症状包括短暂的意识丧失(几秒钟到几分钟);茫然的:茫然、困惑或迷失方向的;头痛;记忆力或注意力不集中;晕眩:头晕或失去平衡;恶心或呕吐;视力模糊;耳鸣;嘴里的坏味道; sensitivity to light or sound; mood changes or mood swings; feeling depressed or anxious; fatigue or drowsiness; sleeping more than usual or difficulty sleeping; and trouble with memory, concentration, attention, or thinking.
中度或重度脑损伤的症状包括轻度脑损伤的相同症状;更严重和持续的头痛;恶心:恶心或反复呕吐或恶心;癫痫发作;不能从睡眠中醒来;瞳孔扩大:一个或两个瞳孔的扩大;口齿不清;四肢无力:四肢无力或麻木;失去协调;以及越来越多的困惑、不安或激动。
诊断
为了诊断创伤性脑损伤，医生会评估病人按照指示眨眼或移动四肢的能力。此外，医生可能会要求进行x光或CT扫描，以确定TBI是否可以进一步确定为脑出血、脑血肿、脑组织挫伤或脑组织肿胀。
治疗
虽然几乎无法逆转创伤造成的脑损伤，但治疗的目的是防止进一步的损伤。治疗的目标包括确保大脑有适当的氧气供应，维持足够的血流量和控制血压。
有些创伤性脑损伤需要手术切除或修复出血或血肿。
创伤性脑损伤的编码和测序依赖于医疗记录中的医生文件和住院治疗官方编码指南的应用。另外，使用特定的AHA ICD-9-CM编码诊所和美国医学协会CPT助理参考资料，确保完整和准确的编码。
-本信息由3M咨询服务公司的注册会计师Audrey Howard准备。3M咨询服务公司是3M健康信息系统公司的一个业务部门，该公司为5000多家医疗保健提供商提供编码和分类系统。对于供应商或付款人因滥用此编码信息而作出的报销决定或索赔拒绝，本公司及其代表不承担任何责任。有关3M健康信息系统的更多信息，请访问www.3mhis.com或致电800-367-2447。
ICD-10-CM中闭合性头部和外伤性脑损伤的编码
闭合性头部损伤在英文字母索引的主题词“损伤”下进行索引，分词如下:
受伤
头S09.90
失去意识，S06.9-
指定NEC S09.8
因此，基于索引，编码S09.90xA用于记录闭合性头部损伤(初次接触)。如果文献证明患者因闭合性头部损伤而失去意识，则从S06.9(未指明颅内损伤)分类中指定一个代码。第六个字将确定病人昏迷了多久。
分类S06.9也用于未指明的脑损伤。虽然“头”和“脑”听起来很相似，但在ICD-10-CM中它们的分类不同。因此，为创伤性脑损伤(初次遭遇)的记录指定代码S06.9x0A，无需进一步说明。然而，应从S06分类中指定一个更具体的代码来识别记录在案的损伤，如脑震荡、脑水肿、挫伤、撕裂伤和出血。指导说明还规定对任何相关的头部开放性伤口(S01.-)和颅骨骨折(S02.-)进行编码。
——啊
