2013年2月25日
短暂的停留，复杂的决定
朱莉·克努森著
郑重声明
第二十五卷第四页
越来越多的RAC审计——以及越来越多的否认——促使医院加强他们的文件，并寻找办法赶在索赔否认之前。
如果看起来恢复审计承包商(RAC)审计员正在密切关注短期住院患者，那么您是对的。Lori Baker, CPC, CHCA-F, RHIA，注册会计师事务所HORNE LLP的高级经理说:“这是非常仔细的审查。”她补充说，一个简单的解释是:“在我看来，这是因为它是容易摘到的果实。”
短期住宿领域很难审计，没有什么硬性规定。决策支持系统可以帮助确定患者是否需要住院或观察，但即使是这些系统也会给主观决策和不同意见留下余地。贝克说:“我不觉得有很多非黑即白的指导。“很多事情都可以有不同的解释。”
医嘱是如何发出的，以及为什么医生认为病人应该住院而不是继续观察，这只是许多可能使提供者的决定与RAC审计员的发现产生分歧的两个方面，导致医院的拒绝数量越来越多。
HealthPort的审计产品经理洛里•布罗卡托(Lori Brocato)表示，短期审计的数量正在上升，现在已成为rac审查最多的问题之一。“我认为这是因为作为住院病人，他们很容易否认，”她解释说。此外，医院往往没有追索权，因为及时申请的限制已经过去了。除非医院选择成为医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)医疗保险a / B部分的一部分，否则许多医疗服务提供者会犹豫是否要这样做，因为当他们加入该计划时，他们丧失了上诉的权利，他们几乎没有选择作为门诊住院重新提交索赔，而且很可能整个住院都会被拒绝。
结果呢?布罗卡托说:“CMS最终没有为住院支付任何费用，所以医院基本上是免费为病人提供医疗服务。”
IOD公司HIM服务部门的总经理芭芭拉·艾伦说，许多门诊都是围绕医疗需要进行的，其中很大一部分直接集中在她所谓的“短期住院、高成本的手术”上。虽然其中一些审计抓住了一些简单的案例，但它们也揭示了另一种导致否认的趋势:医生文件无法满足当今更严格的法规。
艾伦说:“通常没有明确的文件说明为什么某些患者被诊断为某些疾病，以及他们是否有医学上的必要，或者环境是否适合手术。”由于CMS没有为每种情况提供明确的指导，她认为文件不足导致了许多短期审查。
Sigrid Warrender, RHIA, CCS，费城Aria Health的HIM公司董事，知道审计相关文件的重要性。她说:“在不耗尽现有资源的情况下，有能力获取全方位的患者临床和会计信息，以及跟踪所有携带者的请求和拒绝，这对我们的卫生系统至关重要。”
作出决定
医生必须考虑几个因素，当决定是否观察是谨慎的过程或病人应该入院。由CMS定义为住院病人的程序可能会有更少的问号，但如果没有坚定的指导，事情会变得棘手。贝克说:“(审核员)确实会考虑疾病的严重程度，但他们也会综合考虑临床总结:你的社会状况，你的合并症，以及为什么病人出院会不安全。”他补充说，在病人从门诊开始，但后来需要住院的情况下，这个决定背后的理由可能是批准或拒绝住院的一个主要因素。
布罗卡托说，在接受短期停留的指导时，许多决定因程序而异。CMS列出了一些应该作为住院病人处理的程序，以及一些不应该处理的程序。“他们的网站上确实有门诊手术的列表，”她说。
尽管医院最初可能在门诊环境中提供护理，但提供者的大部分关注点都集中在患者如何恢复以及所需的后续护理水平上。选择一条路径而不是另一条路径会让一些案例出现在审计列表上。布罗卡托解释说:“很多医生都把他们当作住院病人，他们真的应该把他们放在观察状态。”
Brocato说，在决定是否让患者短期住院时，RAC审核员会将大部分注意力集中在疾病的严重程度、出院处置和患者状态上。她说，对于那些没有被CMS明确定义为住院病人的手术，医院可以通过实施强有力的文件程序来避免拒绝。医疗记录应在医生的病程记录中包含选择住院而非门诊的原因。
保持勤奋和一致的笔记也可能在以后证明是有价值的。布罗卡托说:“如果他们确实被拒绝了，当他们在上诉时，他们需要在上诉信中说明理由。”
Allen也认为，全面的文档和对行动过程的清晰解释对于在短期审计中幸存下来至关重要。她说:“他们通常会查看程序代码和文件，以确定该程序是否应该进行观察，以及是否有任何并发症使得医学上有必要入院。”
审计人员看到了什么
在处理私人保险时，医院通常有明确的指示，说明哪些是包括的，哪些不是。此外，他们经常利用案例管理人员的专业知识来帮助进行预先确定。然而，由于医疗保险并不总是如此，艾伦说，差异几乎每次都会引起审计人员的注意。此外，她还表示，增加一些使准入变得合理的复杂性，可能会使一个案件成为审计师的“必要”类别。
审计人员在审查个案记录时，这些短暂停留可能会引发更深入的调查，但不应自动导致拒绝。Wachler & Associates律师杰西•亚当•马科斯表示:“只要住院病人的入院情况在整个住院期间都是正确的，那么他们就不应该考虑到病人实际上没有住院24小时，或者潜在的不良后果没有发生。”“他们的分析不应该考虑这一点。”
然而，他引用了一个“模糊和模糊”的标准，并补充说，合并症和潜在的不良后果将继续影响护理决定，而同样的标准将影响审核员是否同意这些决定。
面对越来越严格的审查，许多医院开始收紧程序，在某些情况下，还改变了处理入院的方式。马科斯说:“他们开始把重点放在把病人转移到门诊观察方面，而不是住院方面。”他补充说，这种策略可能会解决A部分和B部分支付决定所产生的问题。
如果住院病人被拒绝，全额退款。由于B部分的决定需要经过整个上诉过程，马科斯说:“如果医院被拒绝，就很难轻易获得B部分的支付。”他说，在某些情况下，如果对案件有任何疑问，争取获得稳定的B部分付款可能是首选途径。
采取行动
许多医院都在强调提高医生的教育水平，以帮助避免短期住院的麻烦。布罗卡托说，大部分的重点是支持文件，以便有潜在问题的短期停留有足够的佐证，以经得起审查。她说:“他们真的在教育医生，告诉他们需要记录什么，以及在他们真正收治(病人)作为住院病人之前，他们应该遵循哪些协议。”
在那些罕见的情况下，即使在CMS的住院病人名单上，也会发出拒绝，彻底的文件可能也很有价值，布罗卡托说，这种情况偶尔会发生。她说:“医疗服务提供者在这方面遇到了困难。”她补充说，这些情况很难解决，而且这个问题还很新，还处于成长的痛苦阶段。“我们只能等着看结果如何。”
艾伦认为，积极主动是关键。她说:“拥有良好工具的精明医院肯定在努力解决这个问题。”大多数医疗保健系统都知道所有的CMS审计，而不仅仅是那些短期的审计，这些审计可能会带来重大的行政和财务后果。不幸的是，尽管这些问题变得众所周知，但可能还没有足够的趋势信息让医院知道如何处理相关问题。艾伦说:“他们没有通过上诉程序，不一定超过一级和二级。”
许多被采用的解决方案都围绕着审查最佳实践和缩小任何差距。虽然一些医院在回应RAC审计时“只是试图让自己浮出水面”——更不用说整个上诉过程了——艾伦说，“我认为医院可以做很多事情来继续改进他们的整个RAC拒绝上诉过程。现在很多医院都在尝试这样做。”
当临床判断与可能从未见过患者的RAC审核员发生冲突时，在某些情况下，医院决定不值得花费时间和精力来对抗否认。贝克说，这些较为保守的组织往往最终会损失大量资金。
与此同时，其他医院决定采取更激进的方法。他们不仅加强了对医生的教育，这样医生就能清楚地了解文件要求，他们还在病例管理人员方面进行了投资。贝克说:“这些人在如何决定病人是否应该住院或观察方面受过教育、培训和认证。”
由于审计的数量急剧增加，IOD公司的首席技术官威廉·斯威尼(William Sweeney)说，许多医院正在寻找各种可能的效率，以保持在工作量之前。一些人将医生教育作为积极的一步，而另一些人则寻求新的技术工具来帮助简化流程。
“老实说，这只是为了让这些人有一些喘息的空间，这样他们就可以做一些事情，比如看看趋势，看看正在发生什么，看看[诊断相关的群体]，然后开始考虑他们能做些什么，变得更积极主动一些。”他指出，允许“电子传输和跟踪医疗平台”的工具的价值，以及通过在线提交记录和接收提交时间戳来避免技术拒绝的解决方案的价值。
- Julie Knudson是西雅图的一名自由商业作家。
审核程序揭示了审核员的动机
2012年底，医疗保险和医疗补助服务中心在11个州启动了一项预付款审查计划，其中密苏里州、北卡罗来纳州、俄亥俄州和宾夕法尼亚州这四个州被特别选中，原因是“住院时间短的索赔量高”。
沃克勒律师事务所(Wachler & Associates)的律师杰西•亚当•马科斯(Jesse Adam Markos)表示，该试点项目不足以深入了解审计机构是如何对待短期住院病人的，但它突显了“要么全有，要么全无”的做法存在的问题。他说:“康复审计承包商应该做的是，如果做出了住院治疗在医学上没有必要的决定，就降低编码。”“他们应该将其降级为B部分，并按这个费率支付，而不是全盘否认。”
当一个病例被拒绝时，医院得不到任何钱，即使根据B部分提供的许多服务在医学上是必要的，并且符合观察和门诊服务的定义。马科斯说，这种方法说明了系统的一个问题。他指出:“这是一种承认，通过行政上诉程序的唯一补救措施对医院来说代价高昂。”
马科斯说，上诉不仅耗时，还给医疗保险听证会和上诉办公室带来了压力。他说:“他们已经因为A部分的大量案件而不堪重负，目前正在上诉的短期居留拒绝。”
其他七个参与预付计划的州之所以被选中，是因为它们“有大量欺诈和容易出错的医疗服务提供者”。HealthPort的审计产品经理洛里·布罗卡托(Lori Brocato)表示，从这些州收集到的有用信息可能会帮助其他面临短期RAC审计的医院。她说:“特别是在佛罗里达州，他们真的采取了一种教育方法。”“是的，他们否认了，但他们给了他们非常具体的轮廓。”
医院被告知他们错过了什么，或者他们没有做什么，导致他们的索赔被拒绝，而不仅仅是被告知索赔被拒绝。布罗卡托希望这种趋势能延续到短期住院审核中，这样医院就有机会改善审批和上诉结果。
——JK
