2月2019

精神状态改变:请提供更多信息
萨拉·埃尔金斯
郑重声明
第三十一卷第二页

在临床文献中使用这一通用术语往往会导致对所提供的护理的歪曲。

精神状态改变是临床医生常用的一个短语，用来描述从混乱到昏迷的一系列行为和状态。一般来说，这个词很好当一个医生，嗯，一般来说。然而，当它从临床对话进入临床文件时，该术语的使用就会出现问题。

当临床记录改善(CDI)专家发现精神状态改变被用作图表中的诊断时，他们知道两件事:记录医生低估了他或她提供的护理，并且需要一点教育。

不幸的是，由于阿尔茨海默病的增加以及阿片类药物的流行，医生们发现更多的机会来记录精神状态的改变。因此，他们认识到通用术语并不能解决问题。

为什么医生使用改变的精神状态
精神状态改变是所有医学院学生在早期教育中学习的一个短语，用来描述在某种程度上混乱或表现出意识有限的病人。

“这被认为是一种更专业的描述某人发疯的方式，”马里兰大学HIM研究生部兼职助理教授、CDI for Nuance Communications国家医学主任、医学博士、MPP维克多·弗里曼(Victor Freeman)说。“问题是，它总是一个笼统的描述，从未提供任何额外的信息，说明为什么他们的精神状态会发生变化。”

事实上，当医生注意到病人精神状态的改变时，他们使用的是他们所知道的一个被广泛认同的短语。“你可以在高影响力的期刊上读到这个术语新英格兰医学杂志和内科学年鉴医学博士、CCS、CDIP、CCDS、CDIMD的创始人和总裁詹姆斯·肯尼迪说，CDIMD是一家医生咨询公司。

因此，那些使用他们在医学院学到的术语和出现在受人尊敬的行业期刊上的术语的医生有充分的理由相信他们准确地记录了病人的精神状态。

但许多从业者没有意识到，他们认为司空见惯的语言并不总是翻译成ICD-10代码。医生使用临床语言。编码员正在提取语言以产生代码，这两个世界之间存在很大的脱节，”蒂莫西·布伦戴奇博士解释说，他是CCDS医学博士，也是布伦戴奇集团的医学总监。

最大的脱节可能在于，医生很少(如果有的话)有机会学习如何正确记录，或者为什么它很重要。

“除了主治医生之外，大多数住院医生从未接受过如何记录病历的教育。他们的主治医生教他们文档的临床方面，但没有人教他们文档的编码方面，”布伦戴奇说。

自从《平价医疗法案》(Affordable Care Act)通过，以及随后推动以价值为基础的医疗服务以来，医生不仅要提供高质量的医疗服务，还要将这种水平的医疗服务传达给联邦医疗保险(Medicare)。

“一般来说，即使医生在记录方面做得不好，他们仍然在治疗病人。他们对临床文件改进的最大挫折是，他们会说，‘你是说我做得不好吗?’对此的回答是，‘不，我们只是说你的文件并没有反映出你做得有多好，’”弗里曼说。

一旦医生明白他们的文档是说明其价值的唯一手段，他们通常就会加入并愿意学习新的CDI工具。这也让医院很高兴，因为随着文件和编码变得更加具体，报销也会改善。这就是弗里曼、肯尼迪和布伦戴奇等专业人士的用武之地。医院担心报销问题;医生们担心质量措施。CDI是一条为每个人带来更好结果的道路。

使用改变精神状态的危险
编码员的任务是为每个病人的病历收集一个完整的故事。这意味着要掌握疾病的严重程度和死亡风险。然而，精神状态的改变，尽管在临床医生中具有口头价值，但在风险模型中却没有任何价值。

“精神状态改变的困境是如此普遍。有一些更具体的词可以更好地定义这种改变是什么，或者意识的水平可能是什么，”肯尼迪说。

2018年9月，弗里曼在AHIMA年会上提出了“记录改变精神状态的新框架”。在他的演讲中，他解释了这个模糊的术语如何无法传达医生所看到的行为或行为的潜在原因。根据弗里曼的说法，好消息是ICD-10充满了更合适的术语，使医生能够准确地了解病人的病情。

也许，关于改变精神状态的使用存在一个编码，这一事实加剧了人们的困惑。肯尼迪说:“R41.82，是精神状态改变，具体不详。”“虽然这是可编码的，但通常情况下，这些代码不会影响我们负责的任何风险模型。”

定义的问题
美国精神病学协会的精神疾病诊断与统计手册，第5版《精神病学报告》使用“谵妄”一词来描述精神状态的改变，但没有提供与潜在生理条件导致的精神状态改变相关的定义。鉴于精神病学主要关注行为，这是有道理的。不幸的是，ICD-10对寻求改进临床记录的医生没有更多的帮助。

“ICD-10的一个问题是它没有给出定义，”Kennedy说。“从本质上讲，它是一本没有定义的字典，一本电话簿。”

那么，医生该怎么做呢?根据肯尼迪的说法，“在我看来，与他们的医务人员协商所有这些词的定义并达成一致是医疗专业人员的责任。这样，如果医生的诊断不一致、不完整、不精确或有冲突，那么编码员就可以与医生进行对话。”

因为让文档开放以供解释风险太大，因此在编码人员和医生之间发展开放的协商和沟通尤为重要。

“编码员的手脚被绑住了，”弗里曼说。“他们不能简单地解释他们认为医生想说的话。如果他们这样做，他们就有可能被指责为升级编码。这是欺诈，他们可能会进监狱。因此，现在所有医生都有责任学习如何让这个系统发挥作用。”

捕捉全貌
准确记录人们通常所说的精神状态改变的第一步是确定行为表现，弗里曼发现，存在许多不同的编码，例如，谵妄、中毒、精神病、嗜睡、麻木和昏迷。

“所有这些都是可编码的术语，”弗里曼说，并补充说还有许多其他不太常见的表示。“现在，因为我已经告诉了你它的样子，但这并没有告诉你幕后发生了什么。事实证明，在编码系统中，大脑中发生的事情有不同类型的生理原因。这个奇特的术语就是脑病。”

根据身体中发生的其他问题，脑病将是特定的。例如，糖尿病的并发症可能是代谢性脑病。或者，如果病人服用了过量的处方药，中毒性脑病可能是正确的标记。

布伦戴奇解释说:“诊断在编码系统中具有更高的权重，你可以说，它们在纸上显示的是病情更严重的患者。所以，精神状态改变是一种症状，但代谢性脑病是一种诊断。如果一种症状是由医学诊断引起的，比如低钠血症、低血糖症等，那么症状加上病因就可以让医生诊断出代谢性脑病。如果这一诊断被记录在医疗记录中，它将显示病人病情更严重，如果在入院时被记录下来，它将被纳入医疗保险计算的死亡风险。”

一个恰当的例子
最近，布伦戴奇被要求审查佛罗里达州一位医生的临床文件。医生记录他的病人有尿路感染、低血压、急性肾损伤、精神状态改变和代谢性脑病。然而，他没有把这些点联系起来，以呈现出他的病人疾病严重程度的完整画面。

根据布伦戴奇的说法，精神状态的改变应该用来支持严重败血症或感染性休克的诊断。此外，低血压支持休克的诊断。

“现在你有一个病人，医生承认他患有尿路感染，急性肾损伤和代谢性脑病，你会认为这听起来像一个病得很重的病人，但现实是病人有尿路感染，导致急性肾损伤，导致代谢性脑病，如果你把这些联系在一起，你就能诊断败血症。当败血症导致器官功能障碍时，这实际上将其推入严重败血症的类别，这具有更高的死亡风险，”布伦戴奇说。

从这个案例中得到的教训是，尽管医生提供了出色的护理，但他并没有充分传达病人的病情。“他没有因为自己的所作所为而得到赞誉。如果那个病人去世了，看起来好像是病人死于尿路感染，而实际上是病人死于感染性休克，他错过了诊断，”布伦戴奇说。

这就是为什么CDI专业人员对医院运营至关重要的原因。弗里曼说，医生通常不知道他们是这样被评估的。他向持怀疑态度的听众解释道:“这是关于你的表现的。”

通过了解临床文件对他们的要求，医生能够更好地控制他们的质量措施。“如果我能证明我的病人真的病了，病人的预期住院时间就会更长。我已经从让他们在医院呆太长时间变成了让他们比预期更早出院，”弗里曼说。

“医生不希望被视为低质量的医生。事实是，如果你用‘高质量的语言’和他们交谈，他们永远不会生气。”布伦戴奇说。

格拉斯哥昏迷量表
格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale)于20世纪70年代发展起来，用于对病人的意识水平进行评分，它是一种有价值的工具，但遗憾的是，它在客观地识别病人的特定精神状态方面没有得到充分利用。对弗里曼来说，这个量表的美妙之处在于，它可以随着时间的推移来衡量病人的病情是改善还是恶化。

“最大的问题是没人想用它。它最常被神经科医生或重症监护医生使用，即使这样，它也经常在一段时间内不被使用，”他说。

Kennedy补充说:“这是非常有益的，因为与ICD-10中的大多数诊断不同，格拉斯哥昏迷量表的代码可以从护理文件中获取。它不需要医生实际记录体重。我们可以从护理甚至急诊医生的文件中得到它。”

他补充说，最重要的是，“格拉斯哥昏迷量表影响所有的风险模型”，而其他行为表现可能不会。

CDI专家使用任何可以最好地转换为编码的工具，努力让医生讲述尽可能完整的故事，以造福患者、医生自己和医疗保健组织。

“这就是我们希望他们做的。我们想让他们诊断昏迷。我们想让他们诊断代谢性脑病。我们希望他们能诊断出严重的败血症。我们希望他们能诊断出休克，”布伦戴奇说。

每个人都赢了
改善各种精神状态的临床记录不仅仅是医生表现的问题。弗里曼说:“这也关系到他们的医生团队、专业部门和医务人员的整体声誉。”

换句话说，肯尼迪说，“有一种沟通方式可以增强医生和医院的共同愿景，他们在一起比分开做得更好。”

然而，重要的是要注意，医生不太可能自行改善临床文件。正如弗里曼、布伦戴奇和肯尼迪亲眼所见，许多医生没有意识到他们的文件是如何影响风险模型的。

布伦戴奇说，因此，医生顾问在CDI工作中发挥了主导作用。他指出:“如果没有医生在这一领域帮助医院调整收入周期和基于价值的采购，医院的日子会很不好过。”

最后，目标是以一种最能代表所给予的护理质量的方式记录改变的精神状态。

萨拉·埃尔金斯是西弗吉尼亚州的一名自由撰稿人。