2月2018

QA困境:质量保证-实质和风格
克里斯·斯波托著
郑重声明
第三十卷第二页

高质量的医疗保健文档意味着代表患者就诊信息的每个文档的内容和上下文绝对准确。所有文档看门人都有责任建立质量保证(QA)措施、方法和程序，以保持质量处于最前沿，并检测和处理基础中的任何裂缝。

质量保证程序可能因组织而异。此外，由于总是存在引出意见和判断的灰色地带，因此个别QA专家可能对错误的构成有不同的定义。这些因素是如何影响到风格偏好的呢?

风格的书医学转录，第三版，由医疗保健文档完整性协会(AHDI)发布，作为医疗保健文档最佳实践的行业标准，以及如何以读者清楚理解的方式最佳地表达医疗细节的指南。

然而，设施、实践和其他组织有时会分支成它们自己的一套风格规则。为一致性制定简洁合理的风格期望是很重要的;然而，假设风格规则只适用于转录员/编辑是错误的。除非参与文件创建过程的每个人——从临床医生和抄写员到编辑和QA专家——都熟悉并遵守这些期望，否则指南的有效性和可靠性将大大降低。

医疗保健文档技术发展得越多，行业越接近逐字抄写，技术就会变得越有效，从而减少编辑文档所需的工作量，并缩小出错的余地。语音识别技术自夸其完成文档的时间是传统转录文档所需时间的一半(包括从基于生产的账单到工资单的所有内容)，因为它通常基于文档行数并由周转时间驱动。

为了充分利用语音识别，必须重新考虑风格习惯和风格要求。将语法上笨拙的句子改写成符合正式写作规则和风格的句子不再有意义。该技术的设计并不是为了合理地适应这种变化。

语音识别是否错误地假设我们都在用语法完美的句子说话?不，这项技术表明，主要关注的是医疗内容的准确性和快速周转，而不是完美的语法。

这就提出了以下问题:这将如何改变行业风格要求?哪些样式违规被认为是加权错误?

一种风格适合所有人
样式规则是如何确定的?除提供的行业标准和指引外风格之书， AHDI的在线医疗保健文档最佳实践工具包可以帮助缩小口述和最终文本之间的差距。在所有情况下，文体不应妨碍医学一致性，文体要求应传达给所有参与文件编制过程的人。

不幸的是，风格要求通常只适用于那些负责完成成绩单的人。这提出了口授临床医生和卫生保健文件专家(HDS)之间的脱节。因此，听写可能会被翻译和修改，以符合风格要求。例如，当口述的临床医生意识到将“ER”扩展为“emergency room”的要求时，一份文件更有可能读为“The patient was seen in The emergency room”，而不是“The patient was seen in The ER”。

如果一家机构要求报告的药物部分在左侧空白处以编号列表的形式格式化，但医生以讨论/段落形式指示，HDS必须以适应指示的方式编辑措辞。

当一个HDS对这个需求的解释不同于另一个HDS时，情况会变得更加复杂。最重要的是，校对人员或QA助理可能会提出另一种想法，即听写应该如何翻译，并根据文档的质量分数分配加权错误。应该指导QA人员接受各种翻译方式(只要不干扰医学意义或意图)，但如果所有涉及患者护理文件的人员都了解并遵守相同的风格要求，则可以避免这种冲突。

提高成绩
质量分数反映了个人的技能水平。他们的主要目的是确定一个人是否适合某种工作，并确定是否需要进一步的培训和/或指导。

如果一份文件的文字记录完全按照临床医生的口述进行，而且没有任何医疗错误，那么给这份文件扣分公平吗?如果抄本按照规定显示“p.r.n”，但设施样式规则是将p.r.n扩展为“根据需要”，这是HDS部分的加权错误吗?这是否会损害或危及患者护理、患者安全或结果?这是衡量HDS处理此类文档的技能水平或能力的最佳、最负责任和最可靠的标准吗?无意中忽略风格偏好的扣分会被认为是微不足道和惩罚性的吗?

如果QA正在寻找并花时间解决和惩罚风格错误，那么就有更大的风险错过必须在文档中纠正的真正的医疗错误。

超出QA专员的范围
语音识别有时会因错误和效率低下而受到指责，但这项技术的处理在很大程度上取决于人类对它的理解程度。许多人机交互专业人士都听说过语音处理产生的“语音破坏”和“错误”。案例:SR错误——有趣还是致命?Facebook页面上满是这样的失言。

QA专家必须假设并期望任何数量的缺陷最终会出现在语音识别的草稿中;他们的任务是发现并纠正错误。当口述的是“双相情感障碍”，但语音识别识别出的是“菠萝障碍”，或者口述的是“5岁的一年级学生”，而文字显示的是“55岁的一年级学生”，QA专家必须抓住并纠正这些错误。

语音识别将声音与文本相匹配，不管它是否有意义，也不管它是否是独裁者的意图。QA的任务是预测和解决这些关键问题，而不是判断和纠正临床医生选择的说话方式。虽然口述的“病人声称感觉很好”这句话无疑可以改进，但将临床医生的措辞改变到这种程度是没有根据和不必要的。此外，它增加了正在进行的语音识别处理中音频到文本的不准确耦合。

将一切结合在一起
随着医疗保健文档技术的发展，需要调整质量与风格的方法和观念。风格和格式要求在这个等式中有其应有的地位，但至关重要的是，每个为医学报告做出贡献的人都要精通这些期望，以使报告有意义和可靠。

建立稳定的方法，通过质量控制措施保护和保持患者安全和文件完整性是成功的必要条件。如果hds专注于他们在患者医疗保健和福祉中的真正目标，那么就更容易识别可指控的罪行(可能影响患者护理和医疗决策的错误)和无意中回避模糊的风格偏好(偏离临床医生指示的文本)之间的区别。

最终结果如何?真正提高医疗保健文件的质量。

-克里斯·斯波托在医疗保健文件行业担任过各种职务，包括校对、团队领导、培训、实施，最近担任质量保证总监和HIPAA隐私官。