2月2018

图表难题:高质量文档有助于打击阿片类药物滥用
作者:Angie Comfort, RHIA, CDIP, CCS, CCS- p
郑重声明
第三十卷第二页

2017年10月,美国卫生与公众服务部(HHS)宣布进入公共卫生紧急状态,重点关注阿片类药物危机。HHS分析了2000年至2015年的数据,估计每天有91名美国人死于阿片类药物过量,而且这个数字还在增加。据初步报道,2016年至少有6.4万人死于同样的原因。

虽然美国继续关注阿片类药物过量的数量,但许多人可能不知道HIM专业人员如何在打击目前美国伤害死亡的主要原因方面发挥关键作用。

高质量文档的特点
针对卫生与公众服务部宣布阿片类药物流行为突发公共卫生事件,AHIMA最近发布了一份文件提示,介绍了与阿片类药物使用和滥用有关的高质量临床文件的七个特征。这些特征虽然在记录所有患者记录时很重要,但对于跟踪阿片类药物使用的具体情况尤其重要。

•易读性。虽然我们生活在数字时代,但并不是每个机构或供应商都已经迁移到电子病历。当提供者的文档难以辨认时,它不仅会影响就诊的准确编码,还会影响患者的护理。如果病人正在接受治疗,而任何诊断文件都是难以辨认的,治疗可能会受到损害。

•可靠性。一名65岁男性患者因慢性阻塞性肺病接受随访。医生文件中提到,该患者正在接受慢性阻塞性肺病治疗,应继续使用美沙酮治疗。然而,在记录中没有任何与美沙酮治疗相关的诊断。因此,病人的记录会被认为是不可靠的。增加奥施康定成瘾诊断,符合信度特征。

•精度。Pamela Carroll Hess, MA, RHIA, CCS, CDIP, CP,作者临床文献改进:原则与实践一个精确的记录是准确的,精确的,严格定义的。提供者对患者的病情、治疗和医患互动记录的细节越多,记录就越精确。在没有记录被滥用药物类型的情况下对药物滥用进行诊断,是记录不准确的完美例子。

•完成。完整的文件是必要的,以确保病人的护理的连续性。医疗服务提供者不仅必须提供一流的文件以保证医疗记录的完整性,还必须用他们的签名和日期对每条记录进行认证。当提供者记录患者有与药物筛选相关的异常实验室发现,但没有记录这些发现是什么时,记录被认为是不完整的。

•一致性。要使记录被认为是一致的,就不应该有相互冲突的文件。例如,假设主治医生记录“39岁男性患者因使用阿片类药物入院”。这是她过去两周内第二次因滥用阿片类药物而入院。”是阿片类药物使用还是滥用?患者是男性还是女性?即使是很小的细节也会影响一致性。

•清晰。清晰的文件意味着不留下任何解释的余地,并尽可能提供信息。例如,一个提供者知道他的病人因疲劳和昏睡而入院,是海洛因成瘾,但没有记录成瘾情况。这将导致模棱两可的文件,并可能对患者的持续护理有害。

•及时性。医生的日程安排非常繁忙——许多医生每天要看几十个病人。这些需求造成了时间的紧张,文档往往成为较低的优先级。然而,如果诊断或治疗没有记录,患者就会处于危险之中。电子病历减轻了一些记录负担,因为医生在检查或看病时经常携带电子设备。然而,及时编制文件仍然是一个问题。

这七个特征应该出现在患者健康记录的每个条目中,无论诊断如何。文件不符合这些特征的每一个方面可能导致不充分的病人护理。虽然我们不希望任何患者通过文件的漏洞,但经历阿片类药物使用、滥用或依赖的患者特别容易受到伤害。

使用、滥用和依赖指南
ICD-10-CM编码和报告官方指南ICD-10-CM分类系统中与精神活性物质使用、滥用和依赖相关的精神、行为和神经发育障碍第5章提供了以下指南:

"当提供者文件提到使用、滥用和依赖同一种物质(如酒精、类阿片、大麻等)时,应只指定一个代码,以根据以下层次确定使用模式:

•如果使用和滥用都有记录,只分配滥用的代码;

•如果滥用和依赖都被记录,只分配依赖的代码;

•如果使用、滥用和依赖都有文档记录,只分配依赖的代码;和

•如果使用和依赖都有文档,只分配依赖的代码。

记录“滥用”或“使用”与记录“依赖”是有区别的。对于编码专业人员来说,要准确地捕获接收和编码的真正原因,提供者必须记录它是使用、滥用还是依赖。

例如,一名25岁的男性因服药过量被送进急诊室。提供者记录病人有非法使用药物的历史。由于提供的文档很少,编码专业人员只能使用未指定的药物过量代码:

•T50.901A,未指定药物、药物和生物物质中毒,意外(无意),初次接触。

•F19.90,其他精神活性物质使用,未指明,不复杂。

如果记录一些更精确的单词,病人的记录就会被不同地编码。例如,一名25岁的男性因意外服用过量海洛因而被送往急诊室。他已经依赖阿片类药物三年了。

随着提供者添加特定药物和依赖这个词,编码员现在能够分配更详细的诊断代码:

•T40.1X1A,海洛因中毒,意外(无意),初次相遇。

•F11.229,阿片类药物依赖与中毒,未指明。

一名57岁女性被她的初级保健提供者视为与肝硬化相关的随访。供方记录了酒精和药物滥用史并伴有肝硬化。这些诊断缺乏清晰、完整和精确的文件。

•K74.60,未明确的肝硬化。

•F10.11,酗酒,缓解期。

•F19.11,其他精神活性药物滥用,缓解期。

当提供者提供更精确的文档时,代码会发生变化,患者会得到更完整的诊断。一名57岁女性被她的初级保健提供者视为与肝硬化相关的随访。供方记录了酒精依赖和海洛因滥用史,并伴有酒精性肝硬化。

•K70.30,无腹水的酒精性肝硬化。

•F10.21,酒精依赖,缓解。

•F11.11,阿片类药物滥用,缓解。

如果没有准确的记录,处理阿片类药物滥用的患者可能会遭受痛苦或得不到所需的护理。当患者在不同设施之间转移时,如果没有适当的记录,一些情况可能会在翻译中丢失,这可能会使患者受到伤害,包括危及生命的情况。

没有人应该担心文件错误,如果避免这些错误,可以帮助确保阿片类药物使用者得到他们需要的护理。医疗卫生专业人员有责任为这个问题创造解决方案,帮助减少阿片类药物危机,一次一个病人。

- Angie Comfort, RHIA, CDIP, CCS, CCS- p, AHIMA HIM卓越实践高级主管。在她的角色中,她为AHIMA成员、媒体和外部组织提供编码实践问题的专业知识。她为AHIMA在线ICD-10编码教育平台撰写材料并提供支持,担任AHIMA ICD-10- cm /PCS学院和CDIP考试准备的教师,并且是ICD-10- cm /PCS, CPT编码和临床文档改进出版物协会的技术顾问。